胃癌病因

地域环境及饮食生活因素(30%):

胃癌发病有明显的地域性差别,在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高.长期食用薰烤、盐腌食品的人群中胃远端癌发病率高,与食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物含量高有关;吸烟者的胃癌发病危险较不吸烟者高50%.

幽门螺杆菌感染(20%):

我国胃癌高发区成人Hp感染率在60%以上.幽门螺杆菌能促使硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝胺而致癌;Hp感染引起胃黏膜慢性炎症加上环境致病因素加速黏膜上皮细胞的过度增殖,导致畸变致癌;幽门螺杆菌的毒性产物CagA、VacA可能具有促癌作用,胃癌病人中抗CagA抗体检出率较一般人群明显为高.

癌前病变(20%):

胃疾病包括胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除后的残胃,这些病变都可能伴有不同程度的慢性炎症过程、胃黏膜肠上皮化生或非典型增生,有可能转变为癌.癌前病变系指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变,是从良性上皮组织转变成癌过程中的交界性病理变化.胃黏膜上皮的异型增生属于癌前病变,根据细胞的异型程度,可分为轻、中、重三度,重度异型增生与分化较好的早期胃癌有时很难区分.

遗传和基因(10%):

遗传与分子生物学研究表明,胃癌病人有血缘关系的亲属其胃癌发病率较对照组高4倍.胃癌的癌变是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程,涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相关基因等的改变,而基因改变的形式也是多种多样的.

癌前期变化

所谓癌前期变化是指某些具有较强的恶变倾向的病变,这种病变如不予以处理,有可能发展为胃癌,癌前期变化包括癌前期状态(precancerous conditions)与癌前期病变(precancerous lesions).

1.胃的癌前期状态

(1)慢性萎缩性胃炎:慢性萎缩性胃炎与胃癌的发生率呈显著的正相关;

(2)恶性贫血:恶性贫血患者中10%发生胃癌,胃癌的发生率为正常人群的5～10倍;

(3)胃息肉:腺瘤型或绒毛型息肉虽然占胃息肉中的比例不高,癌变率却为15%～40%,直径大于2cm者癌变率更高,增生性息肉多见,而癌变率仅1%;

(4)残胃:胃良性病变手术后残胃发生的癌瘤称残胃癌,胃手术后尤其在术后10年开始,发生率显著上升;

(5)良性胃溃疡:胃溃疡本身并不是一个癌前期状态,而溃疡边缘的粘膜则容易发生肠上皮化生与恶变;

(6)巨大胃粘膜皱襞症(Menetrier病):血清蛋白经巨大胃粘膜皱襞漏失,临床上有低蛋白血症与浮肿,约10%可癌变.

2.胃的癌前期病变

(1)异形增生与间变:前者亦称不典型增生,是由慢性炎症引起的可逆的病理细胞增生,少数情况不可发生癌变,胃间变(anaplasia)则癌变机会多;

(2)肠化生:有小肠型与大肠型两种,小肠型(完全型)具有小肠粘膜的特征,分化较好,大肠型(不完全型)与大肠粘膜相似,又可分为2个亚型:Ⅱa型,能分泌非硫酸化粘蛋白Ⅱb型能分泌硫酸化粘蛋白,此型与胃癌发生关系密切.

病理改变

(一)胃癌的发生部位

胃癌可发生于胃的任何部位,半数以上发生于胃窦部,胃小弯及前后壁,其次在贲门部,胃体区相对较少.

(二)巨体形态分型

1.早期胃癌

不论范围大小,早期病变仅限于粘膜及粘膜下层,可分隆起型(息肉型),浅表型(胃炎型)和凹陷型(溃疡型)三型,Ⅱ型中又分Ⅱa(隆起表浅型),Ⅱb(平坦表浅型)及Ⅱc(凹陷表浅型)三个亚型,以上各型可有不同的组合,如Ⅱc+Ⅱa,Ⅱc+Ⅲ等,早期胃癌中直径在5～10mm者称小胃癌,直径<5mm称微小胃癌.

2.中晚期胃癌

也称进展型胃癌,癌性病变侵及肌层或全层,常有转移,有以下几种类型:

(1)蕈伞型(或息肉样型):约占晚期胃癌的1/4,癌肿局限,主要向腔内生长,呈结节状,息肉状,表面粗糙如菜花,中央有糜烂,溃疡,亦称结节蕈伞型,癌肿呈盘状,边缘高起,中央有溃疡者称盘状蕈伞型.

胃窦小弯后壁有一肿物突出胃腔,略呈分叶状,表面不平呈颗粒状,并见有糜烂,肿物基部稍狭小,呈亚蒂型,周围粘膜未见明显浸润.

(2)溃疡型:约占晚期胃癌的1/4,又分为局限溃疡型和浸润溃疡型,前者的特征为癌肿局限,呈盘状,中央坏死,常有较大而深的溃疡溃疡底一般不平,边缘隆起呈堤状或火山口状,癌肿向深层浸润,常伴出血,穿孔,浸润溃疡型的特征为癌肿呈浸润性生长,常形成明显向周围及深部浸润的肿块,中央坏死形成溃疡,常较早侵及浆膜或发生淋巴结转移.

(3)浸润型:此型也分为两种,一种为局限浸润型,癌组织浸润胃壁各层,多限于胃窦部,浸润的胃壁增厚变硬,皱壁消失,多无明显溃疡和结节,浸润局限于胃的一部分者,称&ldquo局限浸润型&rdquo,另一种是弥漫浸润型,又称皮革胃,癌组织在粘膜下扩展,侵及各层,范围广,使胃腔变小,胃壁厚而僵硬,粘膜仍可存在,可有充血水肿而无溃疡.

(4)混合型:同时并存上述类型的两种或两种以上病变者.

(5)多发癌:癌组织呈多灶性,互不相连,如在萎缩性胃炎基础上发生的胃癌即可能属于此型,且多在胃体上部.

(三)组织分型

根据组织结构可分为4型,①腺癌:包括乳头状腺癌,管状腺癌与粘液腺癌,根据其分化程度分为高分化,中分化与低分化3种②未分化癌③粘液癌(即印戒细胞癌)④特殊类型癌:包括腺鳞癌,鳞状细胞癌,类癌等.

根据组织发生方面可分为两型,①肠型:癌起源于肠腺化生的上皮,癌组织分化较好,巨体形态多为蕈伞型②胃型:癌起源于胃固有粘膜,包括未分化癌与粘液癌,癌组织分化较差,巨体形态多为溃疡型和弥漫浸润型.

(四)转移途径

1.直接播散

浸润型胃癌可沿粘膜或浆膜直接向胃壁内,食管或十二指肠发展,癌肿一旦侵及浆膜,即容易向周围邻近器官或组织如肝,胰,脾,横结肠,空肠,膈肌,大网膜及腹壁等浸润,癌细胞脱落时也可种植于腹腔,盆腔,卵巢与直肠膀胱陷窝等处.

2.淋巴结转移

占胃癌转移的70%,胃下部癌肿常转移至幽门下,胃下及腹腔动脉旁等淋巴结,而上部癌肿常转移至胰旁,贲门旁,胃上等淋巴结,晚期癌可能转移至主动脉周围及膈上淋巴结,由于腹腔淋巴结与胸导管直接交通,故可转移至左锁骨上淋巴结.

3.血行转移

部分患者外周血中可发现癌细胞,可通过门静脉转移至肝脏,并可达肺,骨,肾,脑,脑膜,脾,皮肤等处.