直视下二尖瓣修补术

   直视二尖瓣切开术后发生的低血压、心力衰竭、心律紊乱及心包切开综合征等并发症，此外，还有如下主要并发症：

   15.1 1.体循环栓塞

   其中包括气栓或钙质脱落栓塞，气栓的预后较钙栓为好，后者发生的原因为手术切除的钙斑脱落。气栓的部位多发生于脑部，除按脑复苏常规处理外，宜及早采用高压氧舱治疗，以促进气体溶解。

   15.2 2.二尖瓣关闭不全

   该术式引起的关闭不全，如为交界区切开过多所致，术中试验时，可见交界处，特别是后内交界处有反流。应在该处做带垫片间断褥式缝合，至保持切开狭窄后的瓣口能通过20～24mm探条为度。如因切断Ⅰ级腱索引起，在测试中见水柱状喷射性反流，复搏后心导管测定跨瓣压差＞4mmHg，经食管超声心动图监测，提示中度以上反流，则应考虑行成形术或换瓣术矫正之。

   15.3 3.出血

   主动脉插管引起的破裂，多发生在后壁，为插管直接损伤主动脉壁所致，少数发生在侧壁。破裂出血可在插管后立即出现，或在转流开始后发现。转流前发现破裂时，立即改做股动脉插管，开始体外循环，全身降温至30℃以下，阻断下、上腔静脉，开放左心引流管并行吸引，使心脏充分减压后在主动脉破裂口远心侧阻断主动脉，切开主动脉根部，经冠状动脉口直接灌注心脏停搏液。待心脏停跳后，切开升主动脉，从主动脉腔内修补破裂口。转流开始后发现破裂的处理：稍向外拔出主动脉插管，并轻微转动方向，用纱布轻压裂口，继续转流全身降温，阻断与切开主动脉，从冠状动脉开口灌注心脏停搏液，待心脏停跳后，改主动脉插管灌注为股动脉插管灌注，上移主动脉阻断钳至破裂口之远端，完成心内手术，然后从主动脉腔内修补主动脉破裂口。

   由于人工心肺机的日益完善，心肌保护的进步，在有设备条件的医院，闭式扩张分离术逐步被直视手术所替代。因此，凡适合闭式扩张术者都可考虑做直视二尖瓣交界切开术，此外，具有下列病变时，应选择直视二尖瓣交界切开术。

   1.二尖瓣装置局部的病变程度  病史较长，开瓣音不清脆；超声心动图检查提示交界粘连、瓣叶增厚或轻度钙化，瓣下结构融合、粘连，但尚无明显短缩，二尖瓣总体活动尚好，无或仅有轻微反流病人。

   2.房颤  有长期房颤病史，左房显著扩大，伴有肺动脉高压与右心室肥厚劳损的病人，特别是合并三尖瓣功能性关闭不全时，应在直视下解除二尖瓣狭窄，同时施行左房折叠术与三尖瓣成形术。

   3.左房血栓  超声检查发现左房血栓，或有动脉栓塞的临床表现和反复发生的病史。

   13.1 1.体外循环和心肌保护的注意要点

   后天性心脏瓣膜病人，与先天性心脏病人相比，年龄较大，病史长，心肌储备功能差，对全身多器官有长期损害性影响，因此，应注意：

   （1）心肌保护中，严格掌握灌注心脏停搏液的温度、间隔时间、压力及确保足量的心肌保护液快速均匀地灌入冠状动脉，争取无颤停搏，灌注中避免心脏膨胀，如插针法灌注效果不好，应毫不犹豫地切开主动脉行冠状动脉开口插管灌注。心脏表面放冰泥，心脏复搏后充分行辅助循环，偿还氧债。

   （2）体外循环中灌注流量与灌注压并重，年龄50岁以上的病人或术前动脉收缩压长期处于高水平者，术中灌注压应达70mmHg，保持足够的尿量。术前右心功能差，水钠潴留者，应加胶体液预充，必要时用超滤法排除过多的水分。

   （3）复搏后，强调用正性肌力药和补充血容量并重，利尿和补充钾、镁相辅；在血管内容量基本达到要求后，或末梢循环较差时，开始用扩血管药物，由小剂量开始，酌情逐渐加大。

   （4）缩短手术和主动脉阻断时间，手术程序规范化，分工明确，配合默契，应用熟练的技术和操作，尽量缩短主动脉阻断时间。

   13.2 2.避免损伤瓣膜组织

   防止切开交界粘连时切偏，损伤瓣叶或切断腱索。劈开乳头肌时防止劈偏致其断裂，同时，不宜劈开过多，以免影响血供。因通常在指状乳头肌的基部有一大的中央动脉，劈开过多时，可能损伤此血管，也可造成乳头肌基部周围的心内膜下出血，这两种情况均可导致乳头肌功能障碍和心律紊乱。交界切开至瓣环3～5mm处为止，过多的切开可造成关闭不全，故应加以缝合修复。

   13.3 3.防止栓塞

   直视手术的栓子来源除血栓、组织碎屑外，主要是气栓，防止气栓的方法同手术步骤。