胸部食管造口术

14.1 1.食管吻合口瘘

吻合口瘘是食管吻合术后最常见、最严重的并发症。常在术后第2～7天发生，吻合口瘘出现越早，表明瘘口越大。在拔除胸腔内或胸膜外引流管前，应常规口服亚甲蓝或食管造影检查，以明确有无瘘管存在。吻合口瘘的处理要根据病儿的全身情况及瘘的大小来决定，一般多采用保守疗法。吻合口瘘小者行胸腔闭式引流，并在做胃造口时通过瘘口经十二指肠将一导管送至空肠，以便喂食，还应持续吸引口咽部及胃内容物。不能施行胃造口者，应用静脉高营养。一般在2～3周内会自行愈合。较大的瘘口，病儿情况允许时可开胸探查，拆除原来吻合口，但修补很困难，经常失败。感染严重者可以将食管上端从颈部外置造口，下残端缝合，另在腹部胃造口管饲，以后做食管重建术。

14.2 2.食管狭窄

食管闭锁术后约有25%～50%发生吻合口狭窄，因为大多数病例的食管上盲端较下盲端为大，并因吻合口瘢痕愈合而使吻合口发生狭窄。最初表现为咽部分泌物增多，随狭窄程度的发展而出现咽下困难，同时伴有慢性咳嗽和反复发生吸入性肺炎。可吞对比剂及食管镜检查确诊。经口腔或胃造口探条扩张常有效，但常须反复施行，严重者应再次手术切除狭窄段行对端吻合术。

14.3 3.食管气管瘘复发或遗留

管气管瘘经结扎或切断后可以在早期或晚期复发，复发率约10%，亦有可能是未曾确诊而遗留的上端盲袋瘘管。临床表现是在进食时有持续性咳嗽，窒息及发绀等，故凡遇到反复发作的肺炎及上呼吸道感染等症状者要考虑到瘘管复发的可能性。小的瘘管诊断较困难，可行X线造影检查。内镜检查时，通过气管注入亚甲蓝，气管内加压，如见到亚甲蓝将食管瘘口染色，即可证实。诊断明确后不急于在术后2～3个月内施行修复术，否则手术死亡率甚高。可选择适当时机再行修补，用胸膜或肌瓣遮盖。

14.4 4.食管运动功能异常

术后表现为吞咽不畅，甚至有反流现象。食管造影见食管蠕动消失或蠕动波不协调，或逆蠕动。可喂稠食及喂食后支撑直立位，尤其在夜间。长期治疗后，症状可改善。

经胸部径路气管食管瘘修补及食管一期吻合术适用于：

1.食管闭锁及食管气管瘘位于胸段水平，食管两盲端间距大不，估计可行一期吻合者。

2.全身情况尚好，可耐受胸部手术者。

1.由于存在胸椎管狭窄，在切除椎板时，应注意保护硬膜及神经组织，避免损伤。

2.全椎板切除减压术对脊椎稳定性的破坏较大，所以术前、术中减压和稳定两个方面都必须考虑。术中应一边探查一边减压，一旦足够即告停止，要防止减压过度。

3.椎板显露时，宜以术者手指为先导，当切开筋膜手指触及椎板后，方可插入骨膜剥离器，骨膜下剥离不伤及肌层以减少出血。

4.如遇硬膜与椎板或黄韧带粘连，则必须仔细剥离后，再做椎板咬除，避免损伤或撕裂硬膜或伤及脊髓。

5.保持术野清晰，如遇骨面出血则用骨蜡止血，如有静脉丛出血则可充填明胶海绵止血。