腹腔镜下胃切除术

15.1 1.感染

术后即期感染的发生率为5%～55%，包括肺炎、切口感染、膈下脓肿、泌尿系感染以及败血症等，病死率为3%～4%。败血症和泌尿系感染的致病菌依次为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、克雷白杆菌、肠杆菌和假单胞菌等。手术前后预防性应用广谱抗生素可避免各类感染的发生。

脾切除术后凶险性感染（overwhelming postsplenectomy infection，OPSI）已被公认为是一临床综合征，可发生于术后数周至数年，多见于术后2～3年内。其临床特点是隐匿性发病，开始可能有轻度流感样症状，继而骤起高热、头痛、呕吐、恶心、精神错乱，乃至昏迷、休克，常可在几小时至十几小时内死亡。常并发弥漫性血管内凝血，菌血症。发病后尽管及时使用大剂量抗生素治疗，病死率仍很高。50%病人的致病菌为肺炎球菌，其他如嗜血性流感杆菌、脑膜炎球菌、大肠杆菌、乙型溶血链球菌等。

根据大宗临床资料统计，脾切除后病人因感染性疾病所致的病死率大大高出于正常人群，尤其是儿童。另一方面，这种危险性的增加也与原有疾病的种类密切有关。如因珠蛋白生成障碍性贫血，单核吞噬细胞系统疾病如霍奇金病、组织细胞增生症-X等而行脾切除者，发生OPSI的危险性最高，因外伤、原发性血小板减少性紫癜和遗传性球形细胞增多症行脾切除者，发生的危险性低。

鉴于上述事实，总的来说，对于全脾切除，特别是4～5岁以下儿童的全脾切除，应持慎重态度。

由于OPSI半数病原菌为肺炎球菌，可用青霉素（青霉素过敏者，可用红霉素等）或接种多价肺炎球菌疫苗进行预防。主要用于儿童，但2岁以下不采用接种疫苗的方法。一旦发生OPSI，则应积极应用大剂量抗生素控制感染，输液、输血，抗休克，纠正水与电解质紊乱等治疗。

开展脾脏修补缝合、部分脾切除及脾脏移植等保留脾脏的手术，无疑有利于保持脾脏的免疫功能，但问题在于究竟应保留多少脾脏组织，才足以防止脾切除后严重感染性疾病，迄今仍不明确。

15.2 2.手术后出血

约占脾切除的2%。多由于止血不彻底，忽视了小的出血点或结扎线脱落所致。罕见因凝血障碍或损伤胰尾导致高纤溶状态引起出血者。如术后12h内发现有内出血征象，应立即行手术探查。

15.3 3.血栓形成和栓塞

发生率为5%～10%。系由于脾切除后血小板数升高和血液黏稠度增加引起。血栓大多起源于脾静脉残余部，可蔓延至门静脉，如阻塞肠系膜上静脉，则可造成不良后果。门静脉血栓形形形形成常在术后第2周血小板计数达高峰时出现临床症状，表现为上腹钝痛、恶心、呕吐、血便、体温升高、白细胞计数增多及血沉加快等。但也有无临床症状者。B超检查可确定诊断。如无禁忌证时可试用纤溶疗法。经抗凝、禁食、输液以及抗生素治疗渡过急性期后，门静脉亦可再通。预防脾切除后血栓形成可采用肝素疗法。

腹腔镜脾切除术适用于：

1.特发性或HIV相关的血小板减少性紫癜。

2.血液病性溶血性贫血。

3.脾囊肿。

4.游走脾。

5.外伤性脾破裂血压稳定或经处理后稳定者。

6.脾肿瘤。

7.淋巴瘤、白血病。

8.腹腔镜门脉高压症断流术的附加手术。

1.分离脾周韧带时应尽量靠近脾侧，以免损伤胃底、结肠等邻近脏器。

2.脾蒂主血管的处理是腹腔镜脾切除手术成败的关键，应引起足够的重视。

3.术中发现脾脏粘连严重、巨脾切除困难或术中发生大出血而腹腔镜又无法迅速止血者，应及时中转剖腹手术或改为单手辅助下腹腔镜脾切除。后者的方法是在左下腹或右侧腹部做一长约6cm的小切口，术者的一只手经hand port装置（防止漏气）进入腹腔，协助完成腹腔镜下脾切除。