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腹腔镜下膀胱根治性切除术

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腹腔镜下膀胱根治性切除术

腹腔镜下膀胱根治性切除术

1901年,俄国的Ott和德国的Kelling分别用窥阴器和膀胱镜通过腹壁上的小切口观察腹腔,从而开辟了腹腔镜手术的历史。此种方法,虽然改进成腹腔镜,但在一段时间里,因为受技术条件的限制,一直被外科医生冷落,而在妇科却不 查阅更多↓

腹腔镜下膀胱根治性切除术并发症

腹腔镜下胆囊切除术至现在中国已有10余年的历史了,已成为一门比较成熟的技术。在技术开展的早期由于技术操作的不熟练,其手术并发症高于传统的胆囊切除术。并引起一些同行的怀疑和忧虑,但经过多年的普及和提高,腹腔镜下胆囊切除术的并发症大为下降。从1992年,1995年和1998年全国性的统计资料显示手术的并发症是在下降的(表1.11.1.3-1)。

从以上数据证实我国的腹腔镜胆囊切除外科手术已达到一定水平,腹腔镜手术的并发症已降到开腹胆囊切除手术并发症相同的比例,可以说腹腔镜手术和开腹手术同样安全。但腹腔镜手术后大部分病人腹腔不放引流管,这就增加术后并发症的隐蔽性,如果术后不严密观察就会拖延病情。

14.1 1.胆管损伤

胆管损伤是腹腔镜胆囊切除手术最常见、最严重的并发症之一。胆管损伤和胆汁漏发生率约1%,应引起足够重视。主要因Calot三角解剖不清而误伤,特别是对常见的胆总管或胆囊管的变异缺乏警惕。在分离胆囊管时不慎将胆管热损伤,术中没有胆汁外漏,术后热损伤区域组织坏死脱落亦可引起胆汁漏。另外,胆囊床往往有较大的迷走胆管,术中电凝不能完全凝固,亦可形成胆瘘。胆管损伤的主要表现为剧烈的上腹疼痛、高热和黄疸。有典型表现者一般在术后得到及时处理,但少数患者仅表现为腹胀,食欲不振和低热并进行性加重,对这种病人要密切观察,有在术后数月发现腹腔内胆汁存积的报道。判断有无胆汁外漏主要靠B超或CT检查,然后在B超或CT引导下细针穿刺或用放射性核素肝胆造影加以证实。手术后MRCP,ERCP是诊断胆管损伤的有效方面,可以发现胆管的梗阻,中断、腹腔内胆汁积存。

14.2 2.血管损伤

一类为制造气腹和放套管针时,针尖损伤腹主动脉、髂动脉或肠系膜血管引起的大出血,屡有因套管针穿刺引起死亡的报道。因此在气腹成功后,腹腔镜应将全腹窥视一遍以防遗漏血管损伤;另一类是肝门解剖不清或因胆囊动脉出血误钳夹右肝动脉或肝固有动脉,也有在解剖时将门静脉损伤的报道。曾有一例误夹右肝动脉而引起右肝坏死的报道。

14.3 3.肠损伤

肠损伤多为电凝的误伤,主要是电凝钩没有置于电视监视画面中而不被发现,术后出现腹痛,腹胀,发热,引起严重的腹膜炎,其死亡率较高。

14.4 4.术后腹腔内出血

术后腹腔内出血也是腹腔镜手术严重并发症之一,损伤的部位主要是胆囊附近的血管如肝动脉、门静脉等及脐周穿刺时损伤腹主动脉或腔静脉。表现为失血性休克,腹部隆起,周围循环衰竭。应立即开腹手术止血。

14.5 5.皮下气肿

皮下气肿的原因一是在制造气腹时,气腹针没有穿透腹壁,高压的二氧化化碳气体进入皮下;二是因皮肤切口小,套管针嵌得很紧而腹膜的戳孔较松弛,手术中二氧化化碳气体漏进腹壁皮下层。术后检查可以发现腹部皮下捻发音。一般不用特殊处理。

14.6 6.其他

如切口疝,切口感染,及腹腔脓肿等。

腹腔镜下膀胱根治性切除术适应症

具有下列情况者,可以考虑施行择期腹腔镜下胆囊切除术:

1.有症状的胆囊结石。

2.有症状的慢性胆囊炎。

3.有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。

4.急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者。

5.估计病人对手术的耐受良好者。

腹腔镜下膀胱根治性切除术术中注意事项

12.1 1.制造气腹时的注意事项

对肥胖病人进行腹壁穿刺时,两次的突破感不明显,为证实针尖确实在腹腔内,可将抽有盐水的注射器接上气腹针,若见注射器内的盐水随着重力自然地流进腹腔,说明此时穿刺针已进入腹腔。在充气时要始终注视气体流量计,在4L/min时压力不应超过13mmHg,充气时腹部均匀地隆起,肝浊音界消失。

气腹建立后,为了进一步证实脐部有无肠管粘连,可做Palmer抽吸试验:将抽有生理盐水的10ml注射器接上18号针头,经脐部穿入腹腔,此时腹腔内的二氧化化碳气体将注射器的盐水往外推,进入针管的仅为气体,提示此处无肠管,若抽出血液或抽不出液体说明局部有粘连,若抽出肠液则提示有肠管粘连。

12.2 2.高频电刀使用注意事项

在腹腔镜脏器损伤中电刀误伤胆总管和肠管是最多见的,应引起注意:

(1)腹腔镜器械如电凝钩等的绝缘层应完整,有损坏时要及时更换;②术前准备要充分,要进行灌肠以消除肠胀气;③采用低压高频电凝,在200V时是安全的,在切割时不应产生电离火花;④对于肠管的损伤术者往往当时未能发现,所以操作过程中电凝器械应始终置于监视画面中;⑤术者在使用电凝钩时,用力应保持向上(腹壁),以防电凝钩反弹灼伤周围的器官。

3.解剖Calot三角  主要是防止胆管损伤。胆管的解剖异常是常见的,所以要特别小心。在解剖时不能使用电凝以防损伤胆总管,最好只用电凝钩或分离钳细心的解剖。在及时三角粘连很严重或充血水肿明显,胆总管分辨不清时,应及时地转为开腹手术。

12.3 4.处理胆囊管

胆瘘发生原因之一是胆囊管处理不妥,胆囊管较短或胆囊管较粗,钛夹夹闭不全,常使胆囊管处理发生困难。遇见较短的胆囊管时,尽量把胆总管侧的钛夹夹好,把胆囊侧开放,吸尽胆汁。胆囊管断端应留有足够长度,以防钛夹滑脱。在遇见较粗胆囊管时先用丝线结扎,然后再上钛夹。现在已有大号钛夹对较粗的胆囊管效果较好。

12.4 5.术中胆管造影

胆道术中造影的方法有多种,我们的方法是在胆道造影时,先钳闭胆囊侧的胆囊管,然后在胆囊管上剪一个小口,从腹直肌外缘的套管中放入一输尿管做导管,插入约3cm,插管的开口用固定钳夹紧,注射造影剂拍片,在操作的过程中应用腹腔镜监视。现已有造影专用钳,使用非常方便。

12.5 6.取出胆囊

脐部套管孔的腹肌是比较薄弱的,容易用止血钳分开。在胆囊结石较大时,先将胆囊颈提出腹壁外,打开胆囊把胆汁吸尽,用取石钳从胆囊中取出结石。若结石较大可先在胆囊内钳碎再取出。取出后要沾干积血和切口中的胆汁。切不可在切口不够大的情况下用力拔出致使胆囊破裂结石落入腹腔。如有结石落入腹腔应如数取出,否则残留结石会造成腹腔感染和粘连。

12.6 7.注意录制手术过程

腹腔镜下胆囊切除术是一种有潜在危险性的手术。应录下手术的全过程,作为“黑匣子”妥善保存,以便在有手术并发症时寻找原因。