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残余胆囊切除术

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残余胆囊切除术

残余胆囊切除术

胆囊切除术是胆道外科常用的手术。分顺行性(由胆囊管开始)切除和逆行性(由胆囊底部开始)切除两种。顺行性胆囊切除,出血较少,手术简便,应优先采用。但在炎症严重,胆囊与周围器官紧密粘连,不易显露胆囊管及胆囊动脉时,则以采用逆 查阅更多↓

残余胆囊切除术并发症

创口感染。

残余胆囊切除术适应症

1.急性化脓性、坏疽性、出血性或穿孔性胆囊炎。

2.慢性胆囊炎反复发作,经非手术治疗无效者。

3.胆囊结石,尤其是小结石容易造成阻塞者。

4.胆囊无功能,如胆囊积水和慢性萎缩性胆囊炎。

5.胆囊颈部梗阻症。

6.胆囊肿瘤。

7.作俄狄括约肌切开成形术,或胆总管十二指肠吻合术的同时,应切除胆囊。

8.胆囊瘘管、胆囊外伤破裂而全身情况良好者。


残余胆囊切除术术中注意事项

1.避免误伤胆总管、右肝管 术前应该复习胆道解剖,做到心中有数。肝外胆管和胆囊动脉常有变异,加之炎症性粘连,更不易辨清。因此,胆囊切除术的所有操作,要求有充分显露的手术野,操作在直视下进行,准确辨认胆总管、胆囊管及胆囊动脉,以免发生误伤。

⑴胆囊管较短,或由于胆囊结石嵌顿于胆囊颈部,胆囊颈部与胆总管粘连使胆总管移位,术中可将胆总管误认为胆囊管而被切断[图3 ⑴]。

预防:切断胆囊管前必须充分显露胆囊管与胆总管的关系,摸清胆总管内侧的肝动脉,有助于判断胆总管的位置。实有困难时,可采用逆行性胆囊切除术。

⑵胆囊牵拉过紧,使胆总管屈曲成角,而将胆总管一部或全部被结扎切断[图3 ⑵]。术后发生梗阻性黄疸;或结扎处坏死形成胆漏。

预防:必须在放松牵拉胆囊,认清胆囊管和胆总管的关系时,才可结扎、切断胆囊管。

⑶结扎胆囊管时太近胆总管,在致结扎残端的瘢痕压迫胆总管或牵拉胆总管而造成狭窄[图3 ⑶]。

预防:胆囊管残端应距离胆总管0.4~0.5cm为宜;太短可造成瘢痕压迫,太长日后有形成小胆囊病灶的可能。

⑷如右侧副肝管或右肝管走行较低,又紧贴胆囊后上方,在分离胆囊三角右上方结缔组织时,有可能将右侧副肝管误认为粘连带而被结扎、切断[图3 ⑷]。

预防:在分离胆囊周围粘连时应紧贴胆囊,对任何可疑的索状物必须判明其性质后,才决定进一步处理。

⑸胆囊管有时开口于右侧副肝管上,如未予辨清,按常规结扎、切断胆囊管时,往往将右副肝管切断[图3 ⑸]。

预防:胆囊管如较粗大时,一定要注意,应仔细分离胆囊周围的粘连,看清胆囊管与周围关系后,再结扎。如有疑问,可先用丝线围绕胆囊管打一松结,然后自胆囊底部向颈部分离,分离至颈部证明该管是胆囊管,别无分支后,再行结扎、切断。

⑹在分离胆囊过程中,胆囊管因脆弱而突然被撕断,断端回缩于粘连之中,勉强分离寻找,往往可损伤胆总管。

预防:胆囊炎症明显,组织脆弱时,切不可强拉胆囊,以免撕断胆囊管。一旦撕断,不易寻找残端时,可先切开胆总管,在胆总管内寻找胆囊管的开口处,插入金属探条作为标志[图3 ⑹],再在其周围仔细分离出胆囊残端,加以结扎。

胆囊切除术中损伤胆管多发生在胆囊管汇入区的肝总管或胆总管上,因此手术时该区的操作应特别细致。

术中如发现肝总管或胆总管损伤,应即时在引流的基础上,作胆道端端吻合术。吻合端的组织必须健康,吻合后无张力,放置t形管引流的一臂必须通过吻合口以起支撑作用,且应保留两个月以上。由于损伤的胆管常不扩张,可只作单层外翻缝合,必要时需行胆管成形术,使管腔扩大,然后行胆肠吻合术。

2.避免损伤血管 通常在下列情况下容易损伤血管,应注意预防。

⑴分离胆囊管时,或逆行胆囊切除时,如强力牵拉胆囊,可使胆囊动脉撕裂,或拉断引起大出血[图4 ⑴]。

预防:在分离、切断胆囊前,有可能时应先结扎、切断胆囊动脉。当胆囊动脉未切断结扎之前,切勿用力牵拉胆囊,以免撕破血管,发生出血。

⑵肝右动脉或胆囊动脉变异,于分离胆囊时被撕破,引起大出血。或肝右动脉位置较低,于胆囊后上方入肝,可被误认为是胆囊动脉而加以结扎,造成右肝组织缺血[图4 ⑵]。

预防:熟悉肝右动脉与胆囊动脉的变异,不在胆总管左方结扎任何血管,结扎胆囊动脉时,必须确认血管系进入胆囊后才可结扎、切断。

⑶血管结扎线滑脱,致使术中或术后发生大出血。

预防:胆囊动脉近端应结扎两道(包括一道缝扎)。结扎时,用力必须均匀,勿过度向上牵拉,以防撕脱。结扎时,用力勿太大,避免结扎线勒断血管,引起出血。每道结扎须打3个结,以免滑脱。

⑷门静脉的损伤多发生在侧壁,多为在分离胆囊时不慎引起。门静脉损伤出血量较大,应即刻用手指阻断肝十二指肠韧带,控制出血后,修补破裂处。

预防:分离胆囊管或胆囊靠近肝十二指肠韧带侧后缘时,应高度警惕引起损伤门静脉的可能,切勿贸然行事。

⑸术中发生大出血,盲目用止血钳在血泊中钳夹试图止血,或盲目进行缝扎,可将胆总管夹伤或误扎[图4 ⑶]。

预防:遇到胆囊动脉或肝动脉大出血时不要慌张,应立即将左手示、中指插入网膜孔,拇指在肝十二指肠韧带上压迫肝动脉暂时止血,同时吸出流血,使手术野清晰后再略放松指压处,看准出血点后再行准确止血。

3.胆囊床渗血不止,可以由黄疸日久,凝血机制障碍而术前准备不足所致,可缝闭胆囊床或用堵塞法止血。

4.胆囊极度膨胀,妨碍手术进行时,可穿刺抽吸内容物,但不要全部吸尽,以免胆囊瘪缩,影响剥离。应保留原来内容的1/3,使胆囊轻度充盈,易于分离。

5.在胆囊萎缩、粘连紧密、解剖关系不清楚时,可先切开胆总管,用金属探条插入胆总管、右肝管内作为辨认胆总管的标记,再行分离,以免误伤。

6.如炎症严重、粘连紧密,胆囊切除既困难又危险者,可切开并部分切除胆囊,从内部刮除残余胆囊粘膜、缝闭胆囊管开口,也可达到胆囊切除的要求,有时也可用碘酒、酒精烧灼难以切除的胆囊粘膜,达到破坏分泌粘液的粘膜。