胆管病损切除术

除一般重大手术后的并发症外，常见于肝门部胆管癌切除术后的严重并发症为：

1.感染，可发生于膈下、肝下、U形管出肝处。

2.大量腹水。

3.应激性溃疡出血。

4.胆汁渗漏乃至较长时间的胆外瘘。

5.胆道感染。

6.肝肾功能衰竭，特别是在已有胆汁性肝硬化或病毒性肝炎后肝硬化行广泛肝切除术的病人。

胆管上端癌根治性切除术适用于：

1.临床确诊为胆管上端癌累及肝管的分叉部，如无手术禁忌及病人一般健康情况能耐受手术而有适当的医疗技术条件时，均宜选择根治性切除手术。

2.有一侧肝内转移或限于肝门部肝十二指肠韧带上淋巴结转移仍可做手术切除。

3.有肝叶增大-萎缩复合征者需要同时做肝叶切除术。

4.诊断为胆管的乳头状腺瘤、乳头状腺癌、高度分化的肝管分叉处癌，若首次未行根治性手术，无手术的禁忌证时，可行再次手术切除。

1.肝门部胆管癌根治性切除是腹部外科较困难而复杂的手术，加之病人常伴有重度的梗阻性黄 疸、营养不良，病程长者，可合并有胆汁性肝硬化、肝功能明显损害，手术的时间往往较长，失血量多，故手术者在手术过程中应随时注意病人的整体反应，保持足 够的尿量，防止发生低血压，若病人的心血管状况不够稳定时，手术者应当机立断，可修正手术方案以适应于病人的一般状况。

2.确定能否施行根治性切除，主要是根据肿瘤沿胆管浸润的范围以及肝门部主要血管是否受侵犯。术前胆道影像照片虽然重要，但真正确定胆管切除平面的 还是依靠手术中探查，笔者感到在手术中用细针沿肝内胆管行径穿刺抽吸的方法简单，不但能确定肿瘤的侵犯范围，并且指示胆管所在的位置和其距表面的深度，有 利于手术进行。至于肿瘤对血管的侵犯，我们更多地依靠术前彩色多普勒超声诊断的检查，观察肝动脉和门静脉与肿块的距离，血流的改变等，有时血管受肿瘤推压所产生的改变亦很难与肿瘤直接侵犯所引起的征象相区别，故最后仍须依靠手术中探查。门静脉侵犯程度对术式有决定性的 影响，如果对侧门静脉干亦已受累，说明根治性切除手术已属不可能；若门静脉主干部分受累，切除之后能进行重建者，并不作为手术的禁忌。至于肝动脉，由于肝 右动脉在横过肝总管背面时，与分叉部癌非常靠近，故常被肿瘤所包绕，难以保留；不过，在门静脉血流通畅情况下，切断左、右肝动脉并未有严重的后果，侧支循环也可以很快地建立，故肝动脉的问题并不影响手术的决策。

偏于左肝管的胆管分叉部癌往往侵犯至门静脉左支，此时应该做附加的肝左叶切除。即在游离胆囊后先从肝门右端开始，切断右肝内胆管，然后向左方牵引，切断肝左动脉并分离至门静脉左支的起始部（图1.11.5.3.1-37）。

将门静脉分叉部与其周围组织分离开后，用一心耳钳或其他无创性血管钳部分阻断门静脉，切断门静脉左支，必要时可连同部分的门静脉主干切除，血管上的缺口以5-0血管缝线修复（图1.11.5.3.1-38）。

若需要切除部分门静主干，则将门静脉两端对端吻合，有时亦是可行的。

3.肝门部胆管癌大多是高分化腺癌，转移方式是向邻近软组织如血管、神经的局部浸润生长，神经纤维周 围淋巴间隙转移是其特点，淋巴结转移、远处转移均较少，因而根治性切除应切除肝十二指肠韧带除主要血管以外的淋巴、脂肪、神经组织，要达到此目的，将肝动 脉与门静脉彻底从其周围组织游离，使其“骨骼化”是十分必要的，此措施有利于将胆管癌及其周围组织整块切除。然而，不少病人虽然按此方法处理，后期亦常难 免局部复发，这可能与癌细胞在软组织内浸润和神经周围淋巴间隙浸润有关，并非来源于淋巴结转移，故如何做到更彻底的切除，尚未有良策。

4.重建胆肠通道是此手术的另一关键性步骤。胆管分叉部癌切除之后，肝门处可留下大小不等的多个肝内胆管开口，最多时左、右侧共有8个开口之多，这些开口不可能逐一与空肠吻合，但是若有开口未能归纳于 胆肠吻合口之内时，则手术后可能发生胆汁漏，虽然只是暂时性的，2～3周之后多可以自行停止，但是给手术后处理带来不便。比较简单而有效的方法是将这些开 口作为一个总的开口处理，即是将空肠黏膜缝于胆管外周的纤维鞘，亦即做一肝门空肠吻合，此方法省时，亦可以减少手术后发生胆汁漏的机会。至于此种吻合方式 是否会在手术后有更多的病人发生吻合口的纤维瘢痕性狭窄？此问题当前尚难以回答，因为手术后期吻合口阻塞的病人，更常是合并癌的局部复发而导致狭窄和上行 胆道感染。目前采用的长期置管的方针，即是针对着后期的吻合口狭窄的。