颈淋巴结清扫术

1.出血 术中止血不彻底，血管结扎线脱落所致。术后24～48h内若引流管内有大量新鲜血液或切口处有血肿，应及时将伤口缝线部分拆除，清除积血，发现动脉性出血，应做手术探查施行有效的止血措施。

2.窒息 气管插管时间过长，损伤声门黏膜导致声门水肿或在术中损伤喉返神经所致，有严重呼吸困难者应做气管切开术。激素有预防和减轻声门水肿的作用。

3.乳糜瘘 左侧颈部根治术引起胸导管损伤未能及时结扎所致。如在术后2～3d见伤口有白色水样或乳状液体引流物引出，培养无菌，可先在锁骨上区用敷料压迫，促其自然愈合。若引流的乳糜液持续2～3d仍不减少，应探查创口寻找破裂口予以结扎、缝合。采用前斜角肌组织瓣做漏液处局部加强缝合的效果不佳。如难缝合时，可试用碘仿纱条填塞，在以后1周内逐日分次抽出。

乳糜液体可沿颈部筋膜间隙进入纵隔，并可穿破纵隔进入胸腔形成乳糜胸，必要时应做胸腔穿刺术或行胸腔闭式引流。若引流量大而无好转者，需开胸结扎胸导管。

4.感染 施行口腔及咽喉处联合根治术时，易有创口污染及引流不畅，是造成感染的主要原因，可形成口咽瘘。术前清洁口腔，手术中创口引流通畅，增强机体抵抗力，应用抗生素均有利于病人的康复。

5.皮瓣坏死 接受过术前放射线治疗或切口及皮瓣设计不当以及引流不佳等均能影响皮瓣愈合甚至发生大面积皮瓣坏死，导致颈部重要的血管暴露和坏死破裂。应适时做植皮术或用转移皮瓣将创口修复。小灶性组织坏死经一般清创处理均可自愈。

根治性颈淋巴结清扫术适用于：

面颈部癌肿的转移多经淋巴道而不经血运。切除原发灶和颈部淋巴结能取得较好疗效的恶性肿瘤，常见的有甲状腺癌，腮腺癌、颌下腺癌、唇癌、舌癌和咽下部癌等。

施行颈淋巴组织清除术为减轻对饮食、言语的功能障碍，应尽量保全口腔器官的功能，尽量不施行大范围的切除，发生在口腔器官黏膜或面部上皮的鳞状上皮癌，可用放射治疗控制原发灶，待原发灶被控制后，再手术处理颈淋巴引流区。部分病例在放射治疗后疗效不能肯定，则可考虑将原发癌与全颈淋巴组织整块切除。

喉外癌多数为鳞状上皮癌，对原发灶可行放射治疗，面颈淋巴组织需行手术切除。

原发灶不明的颈部转移癌，肿块直径＜5cm，界限比较清楚，与周围组织无明显粘连的肿块，癌细胞的分化较高者可手术切除。

1.动脉损伤 如肿瘤与颈总动脉或颈内、外动脉严重粘连，强行分离；或术前大剂量放射线治疗后，血管壁变脆；以及手术野显露不良，操作粗暴等，均可能将血管壁撕裂，造成致命性大出血。如遇意外动脉损伤出血，应先压迫止血，并尽快补足血容量，然后清除积血，在直视下查找损伤的部位。颈外动脉损伤，可将损伤处两端结扎。若为颈内或颈总动脉损伤，应争取修复，如无法修复，出血可能致死时才可考虑结扎。术后绝对卧床休息，吸氧，头低位，应用血管扩张剂和抗凝剂。

2.颈内静脉损伤 静脉管壁一般菲薄，若发生颈内静脉损伤，盲目地钳夹，易扩大血管壁撕裂或损伤周围主要的神经、血管，应先压迫止血，清除手术区积血后，结扎、切断。颈内静脉损伤除造成大量出血外，还可致空气栓塞。发生空气栓塞时，应将病人头位放低，输氧，并可将病人的体位倾向左侧，经右心穿刺，排除气体。

3.胸导管损伤 胸导管弓，在锁骨上缘2～5cm处。施行左侧颈根治术时，在清除颈下区解剖靠近颈动脉鞘之淋巴结及脂肪组织时，要仔细检查有无白色乳状液体流出，在可疑处还需缝扎。切口缝合后局部应做加压包扎。

4.迷走神经损伤 若肿瘤与神经粘连或显露不佳，在结扎、切断颈内静脉前，应在直视下将其充分游离，然后再将颈内静脉结扎、切断。一侧迷走神经切断，少数病人发生脉搏加快或呼吸障碍，一般系暂时性，可恢复正常。手术中对迷走神经的机械性刺戳，如牵拉、钳夹、挫伤，可能引起严重的呼吸、循环障碍甚至死亡。

5.面神经下颌缘支损伤 走行于颈阔肌深面，下颌缘支可行经颌下缘上、下约1cm范围，分离皮瓣至颌下缘时，应注意勿损伤该神经分支，造成口角歪斜。

6.舌神经损伤 多发生在结扎、切断颌下腺导管时，故在舌骨舌肌前缘应注意保护舌神经。舌神经损伤可引起同侧舌及口底黏膜等感觉障碍。

7.舌下神经损伤 舌下神经在二腹肌的深面下行进入颈动脉三角，越过颈内、外动脉的浅面，经二腹肌深面进入颌下三角，该神经损伤将导致患侧舌肌麻痹并萎缩。

8.喉返神经损伤 在甲状腺癌清除气管旁淋巴结时充分显露是防止误伤喉返神经的良策。如神经切断，应做对端吻合，先将断端修齐，准确对合后缝合神经外膜。如断端张力过大应做神经移植术。

9.防止胸膜穿破与纵隔气肿 解剖锁骨上内段时，因严重粘连而强行分离组织所致，胸膜穿破后，有发绀、烦躁、呼吸困难等，应立即用纱布封闭胸膜穿破口，按气胸治疗原则处理。对清醒的病人，应立即给氧、辅助呼吸和气管插管术，待情况稳定后仔细检查裂口部位，对一般的小裂口，可将周围软组织缝合将裂口封闭。

10.避免发生颈动脉窦综合征 在解剖颈动脉分叉处，切勿挤压或用强力牵引。手术中应先做局部封闭，以避免心动过缓或血压下降等颈动脉窦综合征。