常规肾移植术

1.术后病情观察和实验室监测

鉴于晚期尿毒症病人本来身体抵抗力就差，加之移植手术创伤，大量激素及免疫抑制药物的应用，术后容易招致感染。因此，术后1个月病人应住进相对隔离的病室内，室内空气、地板要进行消毒处理。工作人员要穿戴隔离衣帽进入室内，接触病人前后要用消毒水浸泡双手。

要密切观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

拔除留置导尿管之前记每小时尿量，并记录24h出入量。

每日测体重1次。

血常规检查隔日1次。

尿常规检查、渗透压测定每日1次。

肾功能检查每日1次。

肝功能检查每周2次。

血电解质、渗透压测定每日1次。

微量元素测定可根据情况。

T淋巴细胞亚群（T3、T4、T8、T4/T8）每周2次。

环孢素A血浓度测定可根据用药情况。

咽拭子、痰、中段尿（细菌、真菌）培养每日1次。

创口分泌物细菌培养。

切口拆线后，移植肾区常规作1次B型超声检查。

核素肾图、彩色多普勒血流显像仪、磁共振等检查可根据病情而定。

2.创腔引流物的处理

尽管有些移植中心不主张于创口内放置引流物，但一般认为放置引流物对病人较为安全，理由是：①尽管移植术前病人大多采用透析疗法，但晚期尿毒症病人均存在出血倾向。②手术创伤、腹膜后一定程度的解剖分离，致使组织间隙渗出物增加。③髂血管周围分离损伤淋巴管、淋巴液积聚。④重建尿路可能发生意外引起尿外渗等。因此，放置引流物有利于及时了解术后创腔的变化，以便及时处理。但一定要放置有效的引流物，如果引流不畅，将适得其反。

3.尿路引流管的处理

目前，多数移植中心对移植肾尿路重建，一般均采用供肾输尿管-膀胱外（受者）抗反流吻合。很少使用输尿管内支架引流，如遇特殊情况必须放置输尿管内支架引流者，一般手术后2～3周内予以拔除。

无论是否采用输尿管内支架管引流，术后经尿道放置气囊导尿管引流膀胱尿液都是必须的。如无特殊情况，导尿管于术后72h内拔除。导尿管放置期间，需每天清洗尿道口分泌物，拔除导尿管后要用消毒药水浸泡阴茎，女性病人要清洗会阴，并常规口服氟哌酸或氟嗪酸以预防尿路感染。

4.维持水、电解质平衡

如果供肾质量良好，当恢复移植肾血供后，一般3～8min内即可排尿。由于病人术前有不同程度的水、电解质潴留，血尿素氮（BUN）值增高引起的渗透性利尿，术中使用甘露醇和利尿药物，以及由于供肾因低温保存损害而影响肾小管重吸收作用等因素，在术后24h内病人大都出现多尿现象，每小时尿量可达800～1200ml以上，尿液电解质测定大多为钠、钾离子排出增高。在此期间如处理不当，必定会引起低血钾或低钠综合征，以及严重脱水等并发症，甚至危及病人生命。

上海长征医院肾移植中心，自20世纪70年代末开始对肾移植术后多尿期输液速度、输液内容、输液方法结合临床研究制定出了“肾移植术后多尿期循环输液表（简称输液表，表7.2.11.2.1-1）。使用过程中曾对20例术后病人血、尿电解质测定，除血Cl^－稍低外，其他电解质均属正常。经12年700多例次临床应用，仅有2例术后发生低钠综合征，经及时静脉滴注3%氯化钠注射液，均予纠正。使用该表注意事项：①一定在术后多尿情况下使用，少尿、无尿不得使用该表。②输液速度需根据每小时排出尿量多少进行调整，即在导尿管与排尿引流管之间加一Murphy滴管，经常观察静脉输液滴数与每分钟排尿滴数，使输液滴数与排尿滴数基本同步。如此可基本做到“量出为入”。③病人由手术室返回病房前，护士即可按“输液表”排定次序。医生只要下达按“输液表”补液即可，而不必反复下达输液医嘱。这样，医护配合默契，节省时间，忙而不乱，行之有效。

5.肾移植术后少尿、无尿的处理

移植术后倘若病人尿液 少于每小时30ml，则首先应考虑到全身血容量问题。有些病人可能因术前透析过度脱水，加上术中创伤渗血较多，而又未能及时补足，则术后常可出现少尿甚至 无尿。此时可在短时间内增加输入液量，若尿量随之增加，则可认定为输液不足，必须调整输液速度，待血容量补足后再予以速尿等利尿剂，尿量即可明显增加。若 经以上处理后，尿量仍不增加，而且血压有上升趋势，则应减慢输液速度，甚至暂停输液，需进一步寻找少尿或无尿原因。

（1）肾后性梗阻：可能由于输尿管-膀胱吻合口水肿、狭窄、输尿管扭曲或受压等引起。可通过核素肾图、B超或大剂量排泄性尿路造影等检查得以诊断，并采取相应措施予以尽快纠正。

（2）尿外渗：由于输尿管-膀胱吻合口未能密闭或因输尿管过短，输尿管-膀胱吻合因张力过大而致吻合撕裂，或因输尿管血供障碍致使输尿管坏死而发生 尿漏等。可通过对创口引流物的观察，局部穿刺液的实验室检查，B超以及排泄性尿路造影等检查得以证实。宜采用积极的手术探查措施，避免更多的并发症发生。

（3）移植肾动、静脉栓塞：需经核素肾图、彩色多普勒血流显像仪或经皮穿刺肾动脉造影检查。如果诊断明确，手术探查处理及时，移植肾可能得以保留。否则，由于移植肾失功能而将被迫切除。

（4）急性肾小管坏死：常因摘取供肾技术失误，供肾保存不良，温缺血时间过长等因素而造成。通过细针穿吸（FNAB）或肾穿刺活检得以确诊。一旦诊断成立，病人需经血透或腹透过渡。

6.肾移植术后免疫抑制剂用药方案

国内外各个肾移植中心都是根据自己的临床经验、药物配备条件、实验室检测手段而设计自己的免疫抑制剂用药方案。

我国在20世纪80年代以前，临床使用“二联”方案即硫唑嘌呤＋泼尼松，环磷酰胺作为增强疗效短期使用；1984年10月CsA开始进入我国，1985年后普遍用于临床，开始“三联”方案即CsA＋Aza＋Pred，临床肾移植人1年成活率提高到95%以上，取得显著效果。

90年代以来，先后有霉酚酸酯（MMF）、普乐可复（FK-506）、雷帕霉素（Rapa）等进入临床应用。“三联”方案用药内容根据病情、病人经济条件有其多样性，可以是：CsA＋Aza＋Pred；CsA＋MMF＋Pred；FK-506＋Aza＋Pred；FK-506＋MMF＋Pred。Rapa与其他药物组合的疗效正在探索中。诱导药物CD₂₅（赛尼哌）是人源化单克隆抗体，特异性抑制T细胞介导的免疫反应，国内临床使用效果有待进一步观察。

众所周知，CsA、FK-506有肝、肾毒性，因此，使用CsA或FK-506须监测血药浓度，尽量避免经验方式用药方案。这样，既可为病人节约昂贵的用药经费，又可有效地避免CsA、FK-506的肝、肾毒性。

CsA、FK-506的用药时间主要根据病人的经济情况，目前国内肾移植病人大都能坚持使用1年左右。停用CsA后1～3个月内可能出现“反跳”现象（急性排斥反应表现），需根据病情及时处理，避免发生意外。

7.排斥反应的诊断与治疗

排斥反应是目前导致移植肾丧失功能的主要原因，近年来尽管在排斥反应的诊断与治疗中积累了很多经验，但迄今尚无新的突破。因此，如何积极预防、早期诊断和正确治疗排斥反应仍是肾脏移植亟待解决的主要课题。

排斥反应的分型方法很多，常用的分型方法见表7.2.11.2.1-2。

（1）超急排斥反应：超急排斥反应是指移植肾在血液循环恢复后几分钟至几小时，甚至24～48h内发生的不可逆性体液排斥反应。

超急排斥反应被认为是受者体内预先致敏，即受者体内预先存在的细胞毒抗体与供者T淋巴细胞表面的HLA抗原或B淋巴细胞发生反应所致。

超急排斥反应病理检查，早期可见肾小球毛细血管丛和肾小管周围毛细血管内有大量的中性粒细胞弥漫浸润。随着时间推移，稍后可见肾实质内多数血管壁发生纤维素样坏死，血管腔内有大量纤维蛋白和血小板集聚形成血栓，致使管腔阻塞，血循环中断，导致肾皮质广泛坏死，移植肾丧失功能。

临床表现可发生在手术台上，当移植肾血循环恢复后几分钟，原来鲜红、有搏动、输尿管有蠕动并已开始泌尿的移植肾，突然色泽变暗赤，质地变软，搏动消失，输尿管蠕动消失泌尿停止。稍后，移植肾明显缩小，并呈现紫褐色而失去功能；或在手术后1～2d内，突然发生少尿乃至无尿。手术探查移植肾往往肿大，呈紫褐色并失去功能。

超急排斥反应迄今尚无有效的治疗方法，唯一办法是一经确诊尽早摘除移植肾脏。

超急排斥反应可通过严格的配型筛选加以预防。近年来开展的PRA检测，对肾移植等待者，要特别强调予以动态检查。上海长征医院自1998年以来，对近600例肾移植患者术前PRA检查阴性者，术后未发生1例超急排斥反应。

（2）加速性排斥反应：加速性排斥反应常发生在肾移植术后3～5d。其发病机制尚不明了，部分病例可能与轻度预先致敏有关。病理改变以小血管炎症和纤维素样坏死为特征。

临床表现为手术后移植肾有功能，甚至功能很好。但可突然出现体温升高、尿少、高血压，移植肾肿胀、压痛。病情呈进行性发展，病况严重，血肌酐升高，随即需要透析治疗。当有急性肾小管坏死（ATN）或环孢素A肾毒性时，常不被认识而使病情延误诊治。

核素肾图检查曲线呈低水平抛物状延长；B型超声检查可排除尿外渗、淋巴囊肿或肾后性梗阻。DSA或肾动脉造影显示血管分支不规则，周围分支明显减少或不显影。肾穿刺活检可以确定诊断。

治疗首选大剂量甲基强的松龙冲击，前3d每次用药0.5g或1.0g静脉滴注。如不佳，宜尽早使用ALG（ATG）或OKT₃。曾有使用血浆置换或免疫吸附的设想，但尚少有满意的病例报道。这类排斥反应其最终治疗效果常不满意，并由于使用大量免疫抑制药物，易引起感染、充血性心力衰竭以及消化道出血等并发症而危及病人生命。在“保肾”、“保命”的十字路口，医生需做出决断。

（3）急性排斥反应：急性排斥反应最为常见，占肾移植的40%～85%，一般常发生在术后1周～3个月内。与超急、加速性排斥反应机制不同，其主要是细胞免疫反应，但抗体也参与这一过程。急性排斥反应如能及早地应用免疫抑制治疗，90%以上的病人排斥反应可被逆转。20世纪90年代以来，使用CsA、FK-506、MMF的情况下，急性排斥反应明显减少。

下列因素可诱发急性排斥反应：病毒、细菌感染，突然更换免疫抑制联合应用方式。停用CsA、MMF更换硫唑嘌呤过程中，其剂量调整不当以及手术、肾血管及静脉尿路造影等。有时发生在病人有意或无意减少或停用免疫抑制剂之后。

①临床表现：体温升高，尿量减少、移植肾肿大、压痛以及血压升高、体重增加等。自CsA用于临床后其症状表现常不典型。华西医科大学附属第一医院对使用不同免疫抑制方案的症状、体征出现率的观察见表7.2.11.2.1-3。

②实验室检查：

A.血肌酐（Scr）及肌酐清除率（Ccr） 监测：目前对Scr升高Ccr下降仍认为是主要诊断依据。Matas认为Scr升高超过25%提示急性排斥反应。John Swinney则认为Scr突然升高30～35μmol/L预示排斥，若Scr连续2d增加10μmol/L也值得怀疑。临床应作连续动态观察才有意义。

B.血液流变学：1988年Belzer报道，血细胞比容下降3%，体重增加超过0.9kg（2磅），Scr升高30μmol/L，急性排斥反应诊断正确率达85.2%，特异性为100%。

C.尿脱落细胞检查；移植前应作此项检查，术后再做检查可作为自身对照。急性排斥时淋巴细胞、集合小管细胞、核残余细胞碎片及纤维蛋白沉着增多。

D.淋巴因子监测：白细胞介素2（IL-2）和白细胞介素2受体测 定。可作为对排斥反应的监测手段。正常人、移植后稳定期、CsA肾毒性时尿液中未发现IL-2。而CMV感染时轻度升高，急性排斥时可明显升高。尿中 IL-2值升高常先于临床症状，有预测排斥反应价值。使用激素冲击治疗后，尿液IL-2值立即下降。1989年Madras报道的各种不同情况的血浆和尿液IL-2和白细胞介素2受体值可参考（表7.2.11.2.1-4，7.2.11.2.1-5）。

E.供者特异性补体依赖性细胞毒性试验：供肾摘取同时收集其血液或将脾脏切除、分离出淋巴细胞，用液氮深低温保存备用。方法是取受者血清与供者淋巴细胞共同孵育，死亡细胞＞10%者为阳性。可用作对急性排斥反应及治疗效果的判断。

F.T淋巴细胞亚群监测：肾移植术后监测病人外周血T细胞亚群可作为动态观察。有报道认为CD4/CD8比值＞1.3时，提示为急性排斥反应。使用CsA者，其结果可能受影响。但当其比值＜0.5时，提示为免疫抑制剂用量过度，或有巨细胞病毒感染。

G.T细胞玫瑰花环试验：活性玫瑰花环在30%以上或总玫瑰花环数在70%以上提示免疫功能增高。可据此调整免疫抑制剂用量。

H.药物血浓度测定：使用CsA、FK-506要定期测定其血药浓度。急性排斥发生时，这些药物的血浓度通常都低于期望的靶浓度水平。时间药物浓度曲线下面积（ACIC）与排斥反应，药物中毒有着非常好的相关性。

③影像学检查

A.核素检查：急性排斥反应核素肾图显示排泄段延缓。肾扫描检查如能同时使用2种示踪剂99mtc DTPA和OIH对诊断更有帮助，可发现肾有效血浆流量（ERPF）和排泄指数（EI）同步下降。

B.B型超声检查：近年来彩色多普勒超声仪用于对急性排斥的诊断，较普通B超检查能获得更多数据，不但显示移植肾的大小、形状、肾周变化、肾皮质、髓质清晰度以及其交界处的异常改变，而且能通过测定阻力指数（RI）及血流速度作出判断。其图像清晰、直观、数据准确，检查无创伤，可作为首选检查。

C.CT检查：主要对肾皮、髓质清晰度及其交界处的变化观察，因为只有横断面成像，观察受到一定限制（图7.2.11.2.1-19）。

D.磁共振成像（MRI）检查：具有三维成像功能，不但有横断面显示，而且可对冠状面、矢状面进行观察。因此对肾皮、髓质对比度（CMD）及其交界处的变化能清晰显示，而且能从多个剖面进行对比观察。急性排斥反应时主要表现为CMD模糊或消失，肾锥体增大，肾窦脂肪减少或消失。对肾周的异常改变也能做出判断。近年来，³¹P-磁共振波谱对肾活力的测定更为准确，这对移植肾排斥反应以及其后的质量变化提供了判断依据。

E.细针穿刺抽吸细胞学检 查（FNAB）：目前正逐步在临床开展使用。它是一种安全、快速、可靠、可重复并具有高度敏感性和特异性的监测手段。各中心对总校正值（TCI）数据可能 不同，但都认为在动态观察中TCI大幅度升高提示急性排斥反应。Hayry等确定TCI超过2.3即诊断为急性排斥。唐孝达报道TCI为2.0。上海长征 医院肾移植中心根据34例61次检查结果：TCI值无排斥组为0.91±0.59，急性排斥组为4.25±1.17，慢性排斥组为3.85±2.31。

F.经皮肾穿刺组织学检查：此系创伤性检查，如能在B超引导下进行是安全的。对排斥诊断可获得确定性的结果。

尿路并发症如肾后性梗阻、尿漏、淋巴囊肿压迫等引起的少尿；肾血管并发症如动脉吻合口狭窄、血栓形成，肾静脉栓塞等引起的突然无尿等。由于外科技术不断提高其发病率日益减少。而急性肾小管坏死（ATN）、CsA肾毒性以及感染引起的肾损害应及早与急性排斥反应进行鉴别诊断。

①移植肾ATN：A.与取肾、灌洗、保存技术有关。B.植肾前活组织检查可以预测。C.肾移植术后即开始少尿、无尿。D.肾扫描检查，99mtc DTPA示踪剂摄取相对较好，但无排出。E.核素肾图，呈典型圆顶形抛物线。F.B型超声检查，常无异常发现。G.FNAB、肾小管细胞浊肿、空泡变性以及出现泡沫细胞。H.肾穿刺组织学检查，主要为肾小管变化，细胞浸润很少，小动脉无改变。

②CsA肾毒性：A.血Cr升高或GPT同时升高。当暂停CsA或减量时，血Cr、GPT下降。B.CsA血浓度监测可确定CsA肾毒性。C.FNAB：肾小管细胞浊肿更为明显，空泡变性更突出，且多为大小相等之空泡，胞浆可出现一些被吞噬的物质如红细胞等，用抗CsA抗体之免疫过氧化酶染化酶染色可与ATN相鉴别。D.MRI检查，移植肾形态、肾窦脂肪及CMD均无异常。E.肾穿刺组织学检查，既非ATN表现又无急性排斥反应，可根据CsA用药情况作出诊断。

③感染：FNAB检查对急性排斥与感染鉴别见表7.2.11.2.1-6。

对急性排斥反应要把握时机、尽早给予治疗，有经验医生用药方案，排斥反应大都能得到逆转。

①甲基泼尼松龙（MP）静脉冲击 治疗，仍为目前首选。由于对MP使用的任意性，各中心采用的剂量，投药方式不尽相同。CsA广泛应用临床后，急性排斥反应症状多变。可根据病情、体征、血 Cr水平以及FNAB等进行综合判断，然后分别给予大（800～1000mg）、中（500～800mg）、小（200～400mg）剂量，3～5d为1 疗程，多可逆转。

用药后病情明显好转，继续观察；用药后病情有改善但不明显，调整MP剂量或同时加用CTX；用药后病情改善不明显应及早使用多克隆ALG（ATG）或单克隆抗体OKT₃。

②ALG（ATG）：多克隆ALG、ATG的主要靶细胞是淋巴细胞，血小板和粒细胞。当诊断为急性排斥反应时可立即应用。在MP冲击治疗无效时使用，可以明显影响其治疗的效果。剂量为5～20mg/（kg·d）静滴，7～12d为1疗程。可使75%～90%急性排斥反应逆转。该药使用应注意以下问题：A.过敏试验阴性时方可使用。B.用药前3d每次静脉滴注前先给予地塞米松5～10mg，以防不良反应。C.将ALG（ATG）溶于0.9%氯化钠注射液500ml，中心静脉滴注4～6h。D.不良反应有体温升高、寒战、过敏反应、粒细胞及血小板减少，呼吸困难，血清病和胸、腰、背痛。E.用药过程中需监测粒细胞、血小板。

③单克隆抗体OKT₃：直接作用于细胞毒淋巴细胞，能迅速逆转排斥反应。目前主要用于急性排斥反应，特别是耐激素急性排斥反应的病人。ALG、ATG治疗无效时可改用OKT₃剂量为5mg/d，10d为1疗程。该药使用注意事项如下：A.作过敏试验，阴性时使用。B.用药前先给予地塞米松5～10mg静脉注射，预防不良反应。C.OKT₃溶于0.9%氯化钠注射液250ml,1h内滴注完毕。D.不良反应与ALG同。E.用ELISA法测定人抗鼠抗体滴度。

④对严重急性排斥反应的病人，可采用以下方法。

A.MP＋ALG（或ATG）：MP 05～1.0g静滴，3d；ALG（10mg/kg·d^-1）或ATG 5mg/（kg·d^-1）静滴,10d。

B.MP＋OKT₃：MP 0.5～1.0g静滴，3d；OKT₃ 5mg/（kg·d）静滴，10d。

⑤及时调整免疫抑制剂：可加大CsA用量，或把CsA切换为FK-506，并把Aza改为MMF。

⑥血浆置换或免疫吸附：文献报道病例不多，确切效果有待进一步积累经验，目前由于其价格昂贵，尚不能普遍用于临床。

⑦对急性排斥反应治疗，由于使用大量激素，要给予适量抗生素预防发生感染。

⑧急性排斥反应若是得到治疗控制，其已经造成的移植肾功能损害，可给予复方丹参注射注射注射液，川芎注射液、尿毒清等口服，帮助其恢复功能。

（4）慢性排斥反应：慢性排斥反应通常发生在术后半年以后。它可以是急性排斥反应反复的结果，也可以是隐匿性缓慢发展。其发病机制尚不清楚。现认为 与免疫因素和非免疫因素均有关系，故改名为慢性移植肾病（chronic allograft nephropathy，CAN）更为合适。CAN是影响病人长期存活的重要因素。

临床表现为逐渐出现的移植肾功能减退、蛋白尿、血肌酐升高、高血压、进行性贫血以及移植肾体积缩小。病理变化的早期为肾间质轻度纤维增殖，淋巴细胞和浆细胞散在浸润，肾小球血管袢皱缩，基膜增厚；晚期变化为广泛间质纤维增殖，肾小管萎缩，动脉内膜纤维性增厚，似洋葱皮样分层排列，内弹力层纤维断裂或重叠，血管腔狭窄。

肾穿刺组织学检查，对慢性排斥反应可做出确定性的诊断。

目前对慢性排斥反应的治疗尚无有效措施。诊断一经明确后，应尽早停用免疫抑制药物，重视饮食疗法，中西医结合用药，尽可能减慢其发展过程。

加强全身支持治疗，避免发生并发症。丧失功能的移植肾如无特殊情况，可暂不切除。让病人等待再次移植或重新进行透析治疗。