常规肾移植术

肾移植术后病人能否长期存活、术前准备是至关重要的一环。术前准备应注意以下有关问题。

1.充分透析

终末期肾病等待肾移植的病人均应接受透析治疗。一般情况下，血液透析至少30次，腹膜透析要有3个月的准备阶段，有人认为透析2年以上者移植肾存活率较高。透析期间血肌酐维持在353.6～618.8μmol/L（4～7mg%），若有高血压伴心脏扩大者则容易发生心力衰竭，处理上除限制水分和钠盐，使用降压药物外，必要时可进行体外超滤去除体内过多的水分，每次2～3h约可排出净水2500～3500ml，如是，可迅速控制心力衰竭。移植前要使心胸比基本正常。血液透析者肾移植前24～36h要加透析1次，确保病人净重，以及血电解质在正常范围。

透析种类的不同（血透或腹透）都可过渡到肾移植，并不影响其成活率，据上海长征医院肾移植中心1978年6月～1990年6月尸肾移植561例次中，血液透析355例次（63.3%）；腹膜透析206例次（36.7%），均得到良好的预期效果。

2.输血问题

长期以来输血对移植肾存活的影响有不同的意见。在肾移植的早期，认为输血可诱发受者体内产生针对供体的细胞毒性抗体，从而增加术后超急或加速排斥反应的机会，故主张尽可能限制输血。然而，自从Oplez等（1973）发现术前准备对移植物存活有益的报道后，术前输血被认为是环孢素A（CsA）时代以前提高肾存活率的最主要的因素。在20世纪70年代后半期和80年代初期，术前输血曾使移植肾1年存活率提高大约20%。进入CsA时代后，术前输血是否继续发挥有益的作用引起了争议。Oplez（1989）本人调查了240个肾移植中心发现：无论应用CsA与否，术前输血较非输血者移植肾1年存活率仅提高不到5%。因此，Oplez认为输血在现代已无积极意义。因为输血带来的潜在危险如致敏、病毒输入等将抵消其优势。最初行尸体肾移植者，术前需输血的病人1年存活率为71%，术前输血1个单位可提高至75%；输血2个单位提高至77%；输血3～4个单位可提高至75%；如再增加输血量其存活率不再增加。HLA-DR位点相配者，输血对肾存活无影响，1或2个位点错配时，输血对肾存活率提高为8～10%。因此，有人认为：除非HLA-DR位点相配，即使在CsA时代，也不要放弃术前输血可能带来的好处。但输全血所致PRA阳性比例增加，应慎重，因为PRA阳性使超急排斥反应和频繁的急性排斥反应发生率明显增加，是移植肾丢失的主要原因之一。

3.纠正贫血

肾移植术前病人的血红蛋白最好能维持在87.0g/L以上。然而，晚期尿毒症病人贫血显著，加上长期血液透析失血，几乎每例手术前均需输血以纠正贫血，而多次输血又可使病人致敏及病毒感染。近年来，促红细胞生成素（rHu-EPO）问世并已用于临床，可有效地改善晚期尿素症病人的贫血。

4.控制感染

晚期尿素症病人易有潜在性感染病灶而且不易被发现。临床应仔细体格检查寻找，如皮肤疾患，尤其是指、趾蹼间隙；耳、鼻、咽、喉通道处；口腔龋齿；肛旁、阴道腔穴；尿道口及其分泌物；腹透管、动-静脉外瘘管隧道潜在感染等。还可借助实验室进行咽拭子、痰、中段尿、腹透液细菌、霉菌培养。低热病人要有定期胸片观察，并密切注意肺外结核之可能。近年来，病毒感染日渐被人们所重视，应加强实验室监测手段，以期及早发现并给予有效的治疗。

5.病肾切除

虽然早有切除双肾能提高移植后成活率的报道，但目前国内外多不强调移植前常规切除双侧病肾。而把切除双肾的绝对指征限制在：①经有效透析疗法及降压药物治疗后仍难以控制的持续性严重高血压；②反复发作肾盂炎伴有梗阻、反流、结石；③肾脏恶性肿瘤；④巨大多囊肾妨碍移植手术；⑤肾小球基膜抗体阳性的肾小球肾炎，包括肺出血-肾炎综合征等。但近来有人主张若病情稳定，血清中抗体转阴后不一定先做病肾切除。相对适应证为双侧肾静脉血栓形形形形成和严重蛋白尿。

6.脾脏切除

移植前是否切除脾脏早有争论。有人认为切除脾脏可提高肾移植成活率，但也有人报道切除脾脏的病人死亡率增加；有人认为透析病人脾功能亢进时可考虑切除脾脏。但目前多数作者认为提高肾移植成活率的方法较多，而不必依赖于危险性较大的脾脏切除手术。

7.尿路梗阻

移植前必须先解除尿路梗阻，如尿道狭窄切除成形、前列腺切除、尿道瓣膜切除等，有少数病人需做膀胱成形术或肠道代膀胱术。

8.激素试验

目的是要事先了解病人能否耐受硫唑嘌呤等免疫抑制剂，方法是先测定周围血白细胞计数和中性粒细胞分类作为对照，然后静脉注射琥珀氢化可的松100mg（稀释于5%葡萄糖20ml），注射后3h再做白细胞总数及中性粒细胞分类计数。若注射后血中性粒细胞较注射前增加数不到2×10⁶/L，则提示术后可能难以耐受硫唑嘌呤等免疫抑制性治疗，其剂量宜慎重考虑。若注射后血中性粒细胞较注射前增加2×10⁶/L以上，则术前1d，硫唑嘌呤可按3mg/kg口服，术后硫唑嘌呤可按2mg/（kg·d）口服，但仍要密切监测血象。

9.组织配型

尸体供者：①ABO血型最好一致或相同于输血要求；②淋巴细胞毒性试验低于10%；③寻求HLA-DR位点相配者可提高移植成活率；④混合淋巴细胞培养低于15%；⑤PRA阴性为好。亲属供者：①ABO血型必须相同；②淋巴细胞毒性试验低于10%；③HLA抗原相同或半相同，但HLA-DR必须相同；④混合淋巴细胞培养低于15%；⑤PRA阴性。

10.社会问题

受者方面：①本人提出要求，家属表示同意；②移植后身体恢复要参加正常工作；③如果死亡，要进行尸体解剖；④以上内容详细谈话并签字，作为法律凭证。供者方面：①自愿献肾者颁发荣誉卡；②宣传“脑死亡”概念，使社会接受，并给以法律保障；③建立区域性的“肾库”，保证供肾质量；④根据组织配型结果，合理调整供肾使用，求得移植成活率的提高。