端端缝合术

带血管蒂组织移植的正常血管（包括可以切断的接受血管也必须是正常的）；血管断裂两断端之间无血管缺损，可以在无张力下缝合；吻合血管两者的外径接近，或相差小于外径的1/3者，适用于端端缝合术。

1.剥离外膜不宜过多　一般切除血管断端的外膜旁膜2～3mm，即够缝合之用。如将外膜旁膜切除过多，不但损伤血管断端的血供，还可伤及肌层，使管壁塌陷，缝合困难，或使管壁薄弱，缝合时易被撕裂，而使缝合失败。

2.进针、出针和打结是小血管吻合成败的关键，必须熟练掌握，做到正确进针和出针，保证边距和针距均匀。

⑴定点缝合时，用双针无损伤针线，对准定点，与管壁垂直进针。打结前，应轻提缝线，助手用镊尖加压，使内膜对合，并稍外翻。如进针的角度＜60°，缝针在管壁内经过的途径增加，打结时缝线内所包含的外膜和中膜，多于内膜，往往引起内膜内翻或对合不良。

⑴进针点A与出针点A＇均在两定点的中点，边距均为0.2mm，缝合正确

⑵在定点间加针缝合，多用单针缝线，由外向内进针，再由内向外出针。其进针点和出针点必须是两定点的中点，而且进针点与出针点的边距必须相等，才能保证针距和边距均匀[图7 ⑴]，如针距和边距不等，缝线打结后，内膜将翻成猫耳朵状，是喷血或严重漏血的原因[图7 ⑵ ⑶]。

⑵进针点A与出针点A＇的边距不等

⑶进针点A与出针点A＇针距不等

图7　缝合注意针距和边距

3.缝线打结应松紧合适　过松可引起吻合口漏血，过紧则引起管壁坏死。一般缝线打结后，在牵引下透过管壁可以看到一个小圈，为松紧合适[图8]。

图8　缝线结扎后，透过管壁可看到一个小圈

4.预防缝及后壁　一般三定点缝合时，助手轻轻向后牵拉牵引线，使后壁分开。二定点缝合时，术者或助手应将镊尖伸入管腔，撑开管腔，使前后壁分开。每缝1针时，术者必须透过半透明的管壁，看清针尖未缝及后壁。如有怀疑，可将缝针保留在管壁上，翻转血管。观察是否缝及后壁[图9]。如果缝及后壁，应退出缝线，重新进针。

⑴透过管腔，可见缝针未缝及后壁

⑵保留缝针，翻转180°，可见缝针未缝及后壁

图9　预防缝及后壁

5.防止扭曲，张力适宜　血管吻合前，将血管两断端按解剖位置摆正，并置放小血管夹，以防扭曲。然后，将小血管夹与合拢器相连。一般说来，血管断端能用显微合拢器对合的，大都张力合适。如张力过大，应作血管移植术。不要勉强缝合，以免引起血管壁撕裂，吻合口裂开等不良后果。

6.内膜必须完整，缝合前应在手术显微镜下观察内膜是否分离或脱出。如有分离或脱出，应将之切除，直至正常内膜显露为止。

7.动脉喷血　缝合前，应取下近心端的小血管夹观察动脉有无喷血。如无喷血，常见的原因是动脉近端有血栓形成、动脉硬化或动脉痉挛，应在除去原因、恢复喷血后，始可缝合。

8.出针时，助手应顺针的弧度拔针，如拔针后拉线发涩，不要勉强硬拉，多因尼龙线上附有外膜或血块，应先将线退回1～2cm，取去附于线上的异物，即可顺利拉出。

9.注意无损伤操作　小血管吻合必须坚持无损伤操作，应特别注意：

⑴不能用镊子夹持血管内膜，必要时只能夹持外膜旁膜。

⑵不应过多地刺激血管，以免引起血管痉挛。

⑶小血管夹的压力应在30g/mm2以下，术前选好压力合适的血管夹，以免压力太大而损伤内膜。

⑷显微手术器械及手套必须经常保持洁净无血，以免血液与缝线粘连，移动器械时引起缝线撕脱。

10.湿润术野　血管缝合的时间较长，为防止血管显露时间久后发生干燥，术中应经常用肝素盐水溶液喷淋，保持术野湿润。

图10　液压扩张痉挛的血管

11.血管痉挛的处理　小血管缝合时，常发生血管痉挛，处理也很困难。常用的处理方法有：①神经阻滞，即再作一次小剂量的神经阻滞麻醉，如臂丛，腰麻、硬膜外麻醉；②全身应用血管扩张药，如罂粟碱，妥拉苏林等；③局部用热盐水纱布湿敷；④用6%硫酸镁溶液湿敷；⑤液压扩张：即用肝素盐水溶液，分段进行液压扩张[图10]。

12.血管外径大小不一的处理　两根拟行缝合血管的外径相差超过1/3时，即不应作端端缝合，应改作端侧缝合。如两血管外径相差小于外径1/3时，可用下列方法解决：

图11　外径小的血管断端切成斜口

⑴将外径较小的血管剪成斜口，使管口变大[图11]。

图12　修剪外径小的血管断端，使管口变大

⑵将外径较小的血管沿纵轴剪一小口，再剪去二个尖角，可使管口变大[图12]。

⑶用镊尖插入外径较小的血管断端作机械性扩张，使管口扩大。

图13　等弧度缝合

⑷改等距离缝合为等弧度缝合。所谓等弧度缝合，是两条血管断端的0°对0°，180°对180°，90°对90°……缝合，这样缝合的弧度相等，但距离不等，可将外径较小的血管管腔拉大，与外径较大的血管对合[图13]。