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肝右三叶切除术

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肝右三叶切除术

肝右三叶切除术

肝右三叶切除术切除肝左外叶以外的全部肝组织,即右半肝加左内叶,占整个器官体积的85%。有肝硬变者不能采用超半肝切除。 查阅更多↓

肝右三叶切除术并发症

肝切除术后常见的并发症有出血、肝功能衰竭、膈下感染、胆汁瘘、胸腔积液等,对这些并发症的预防和正确处理,是降低手术病死率和提高手术疗效的关键。

由于肝脏解剖复杂,血供丰富,组织脆弱并且具有产生各种凝血因子的重要功能,手术时和术后极易发生出血。出血是肝脏手术最严重和危急的并发症,也是肝切除手术死亡的主要原因之一。对肝脏手术止血的研究已取得了较大进展,使肝叶切除技术逐渐成熟,但仍不能有丝毫疏忽。

1.手术中意外损伤大血管

肝 切除时,在处理第1肝门和第2肝门处门静脉和肝静脉的过程中,容易损伤这些大血管;在处理肝短静脉时,也容易损伤这些小血管和下腔静脉。这是手术操作中最 容易发生的意外,如处理不及时,会导致大出血。一般门静脉损伤出血较容易控制,只要用手指捏住肝十二指肠韧带,吸净血液,予以修补或缝扎出血处,即可达到 止血目的。但损伤肝静脉主干或下腔静脉,出血来势猛、量大,处理应及时、准确,否则后果严重。

(1) 肝左静脉损伤出血:行肝左外叶、左半肝切除术时,如手术野暴露欠佳或过度牵拉肝脏,特别是当左后上缘静脉撕裂出血或血管结扎不牢、线结脱落、血管断端回缩 时可发生大出血。肝左静脉损伤出血时切勿盲目钳夹或缝扎,应在加快输血的同时,以左手示指压住血管破口,吸净积血,用大弯针在血管破口近端连同部分肝组织 一并缝合结扎,可达到止血目的。为避免损伤肝左静脉,在切肝到达左叶间裂上方处,暴露该静脉时,应在其主干上用血管钳连同部分肝组织一道夹住,然后切断加 缝扎。也可在该静脉主干走行处(相当于镰状韧带膈面附着点延长线上深入肝组织1cm)贯穿缝扎,多可避免损伤该血管。

(2) 肝右静脉损伤出血:该静脉较粗短、壁薄,走行变异多,又深埋于肝组织中,右半肝切除时若盲目钳夹穿破静脉,或结扎不牢或线结滑脱,均可引起大出血。出血发 生后切不可盲目钳夹或缝扎,应先以指压法控制出血,吸尽积血,使视野清晰,认清血管破裂口后,行贯穿肝组织缝扎止血。如上述止血措施不能止血,可用纱布暂 时压迫止血,或用左手示指从后方向前方顶压肝右静脉根部及下腔静脉,可暂时止血。看清血管损伤的位置后缝扎止血。为避免损伤肝右静脉,在切肝达右上方肝组 织时,应用刀柄仔细分离肝组织,尽量暴露该血管后钳夹止血。在切肝时勿过度牵拉肝脏,避免血管撕裂。

(3) 肝短静脉和下腔静脉损伤出血:在行左半肝或右三叶切除时极易发生。直接从右半肝进入下腔静脉的肝短静脉中,除最粗大的一支即右后侧静脉外,其余均比较细 小,且数目不定,称为第3肝门。损伤的原因多为肿瘤巨大,将右半肝向上或向左翻转时,术中又过度牵拉肝组织,以及切肝时不小心将其损伤,甚至将下腔静脉壁 撕裂引起大出血。此时可采用指压缝合法,或用辛氏钳钳夹破口后修补或缝合止血。为避免损伤这些静脉,术中可不必将肝短静脉逐一分离出来,只要在肝组织离断 到下腔静脉处,用血管钳沿下腔静脉右壁自下而上将肝短静脉连同肝组织逐一夹住、切断、结扎。也可以预先准备好阻断肝上、肝下的下腔静脉和肝十二指肠韧带的 阻断带,术中一旦破裂出血,将阻断带缩紧,在无血状态下修补血管裂口。

(4) 右肾上腺静脉破裂:在行右半肝或右三叶肝切除时,由于分离肝裸区上内侧后腹膜及牵拉肝组织,易损伤该静脉而发生出血。该处出血的特点是难以直视出血处,需 尽快做肝切除术以获得较满意的止血视野。如出血处缝扎不确实,仍有活动性出血但不猛烈,可加用纱布填塞压迫止血,术后5~6d开始拔出;或将出血处充分显 露,在直视下缝扎止血。靠近右肾上腺静脉处,有一支较粗大的右后侧肝静脉,其口径最大可达到1.5cm,它紧贴于肝脏脏面的浅表,向内上方靠近右门静脉干 后方走行,开口于下腔静脉肝段的远端右前壁。在右半肝切除时,极易损伤此血管引起大出血。右后侧肝静脉收集右前叶的部分静脉回血,在肝外容易分离。因此, 在切肝时应先将此血管分离出来,结扎、切断。

(5) 主干及一级门静脉支损伤:当病变紧靠第1肝门或在规则性肝叶切除中肝外分离结扎门静脉支时,因其位置高而深,易损伤致大出血。此时应立即用手指捏住肝十二 指肠韧带或用乳胶管阻断第1肝门控制出血后,修补损伤静脉。注意不可误断健侧门静脉干或盲目缝扎而发生胆管损伤、狭窄等严重并发症。

2.术中肿瘤破裂大出血

多 由于术中探查肿瘤时手法不正确或操作粗暴,或因肿瘤与膈肌、腹膜、大网膜粘连,分离和切除过程中导致肿瘤破裂或肿瘤表面剥脱发生出血。海绵状血管瘤破裂大 出血尤为严重。遇此情况如肿瘤易于切除者应尽快切除病变。如肿瘤无法切除,则处理甚为困难。一般可行肿瘤出血处缝扎止血或局部用自体组织片或明胶海绵填塞 加缝扎,再加做肝动脉结扎等。如仍不能止血可行纱布垫填塞压迫止血。

3.肝切面出血

在 肝切除后,肝切面用热纱布垫压敷,对肝切面的活动性出血以及胆汁漏逐一做“8”字形缝合止血,再用大网膜片覆盖,缝扎固定。如行肝脏部分切除,两侧肝切面 可以对拢缝合,止血效果良好。也可用纤维蛋白粘胶将胶原纤维膜贴敷于肝切面上形成胶膜,可制止肝创面出血。当病人因多种原因引起凝血机制障碍,肝创面可发 生“出汗样”渗血不止,一般方法难以制止,可用纱布填塞止血,同时给新鲜全血、凝血酶原、纤维蛋白原等治疗。近来也用氩气刀止血,效果亦满意。

4.肝裸区及后腹膜创面渗血

多因分离面广泛,止血不彻底及凝血机制障碍所致。一般可采用局部缝扎止血,明绞海绵覆盖等均可止血,确实止血困难时可做纱布填塞术。

5.手术后出血

手 术后出血包括肝断面的出血和消化道出血,可以直接发生在术后24h内,也可以在术后若干时日继发出血。发生手术后出血时,可从双套管处引流出血液,这样就 容易早期发现。但是,有时因引流管被血块堵塞,腹腔引流不畅,血液贮留在腹腔内,早期容易忽视,往往到出现腹胀、休克时,才被发现。因此,术后应密切观察 病情,注意病人的血压、脉率等变化,经常检查腹腔引流管通畅情况以及引流液的颜色和量等,以便及早发现内出血并及时得到处理。

引 起手术后出血的原因很多,常见的有:①术中止血不彻底;②血管结扎线脱落;③肝断面部分肝组织坏死,继发感染;④引流不畅,创腔积液感染;⑤出血倾向,凝 血功能障碍。肝切除术最容易发生出血的部位有3处:一是切断的肝周围韧带处;二是肝裸区的后腹壁粗糙面;三是肝断面。肝周围韧带上往往有许多小血管,尤其 是左三角韧带上有较粗的血管与横膈相通,如合并门静脉高压或周围有粘连时,往往还会有扩张的静脉。因此,在分离韧带时,应仔细止血。右三叶或右半肝切除 时,右侧后腹壁上的粗糙面的出血点均应缝扎止血,以免术后发生出血。肝切除后,肝断面常有渗血,有时可因凝血块掩蔽而未将某些出血点缝扎,手术后凝血块溶 解脱落,也可以发生出血。故肝切除后肝断面上的出血点必须彻底缝合结扎,然后用生理盐水冲洗创面,除去血凝块,检查无出血后,再用大网膜或镰状韧带覆盖。 覆盖物必须紧贴肝断面,并用丝线缝合固定,使肝断面的止血更为牢靠。

处 理术后出血的关键是早期发现和早期处理。一旦病人出现口干、腹胀、烦躁、脉搏增快等症状,以及套管内有大量鲜血吸出,甚至血压下降,休克,应立即处理。如 出血不急,量不大,经快速输新鲜血,给凝血药物等多可自行止血。如短时间内出血量多,病情发展快,则应立即手术止血,彻底缝合出血处。处理困难时可用止血 海绵或纱布垫填塞止血,同时输给新鲜血,给凝血药物及加强全身治疗等。术后并发出血,特别是合并肝切面感染时,治疗十分困难,危险性大,病死率高,尤应重 视预防工作,如严格掌握手术指征和手术时机,手术操作要准确、细致,止血要彻底牢靠,引流要畅通等。

肝 硬化合并门脉高压及食管胃底静脉曲张的病人在肝切除后数日可能发生上消化道出血,对这类病人应严格掌握手术适应证和注意肝切除量,术野尽量减少分离创面, 必要时术中同时行门静脉减压术,术后及早拔除胃管(或术前不置胃管)。治疗按门静脉高压和食管胃底静脉曲张破裂出血处理。合并胃溃疡或术后胃应激性溃疡出 血,应按其治疗原则及时处理。

6.肝功能不全和肝功能衰竭

这 是肝切除术后常见的严重并发症,常发生于右半肝或左半肝以上切除并且合并明显肝硬化者,即使手术经过较顺利,术后也常有轻微的黄疸、血浆蛋白降低、血清转 氨酶升高等变化,但在余肝能够代偿的情况下,这些变化一般从术后第1周起即能逐渐恢复正常。对某些肝切除的病人,特别是合并严重肝硬化且肝功能又不正常 者,则可能在术后数日或数周内发生肝功能不全或衰竭。术后肝功能衰竭可分急性和慢性两类。急性型往往在术后1~2d内出现,其临床表现为高热39~40℃ 以上,心跳快,呼吸急促,烦躁,嗜睡、昏迷、黄疸等;清球蛋白比例倒置,转氨酶升高,凝血功能障碍,总胆红素升高,最后导致肝功能衰竭。一般常在术后 48h到数日内死亡。慢性肝功能不全或衰竭可在术后数日到数周内出现,病人持续高热,烦躁不安,谵妄、昏睡,黄疸加深,腹水加重,消化道出血,低蛋白血 症,下肢浮肿,水与电解质紊乱,少尿以至无尿,最终常以肝肾功能衰竭而死亡。肝功能衰竭的病人,不论其临床表现为急性或慢性,尸检中的主要发现是肝坏死。

肝 功能不全或肝衰竭的发生常与病人术前患有慢性活动性肝病和中度以上肝硬化,肝切除量过大,麻醉,术中失血过多,肝门阻断时间过长以及围手术期药物应用对肝 脏的损害等因素有关。因此,严格掌握肝切除术的指征,对术前有肝功能损害者宜先短期保肝治疗,术中合理掌握肝切除量,肝门阻断时间每次在15min以内。 术中减少失血,术中及术后充分供氧,术后加强保肝治疗,避免使用肝脏毒性较大的药物等,对该并发症的发生有防治作用。

肝 功能衰竭另一种临床表现是肝切除后血不凝。肝脏是合成多种凝血因子的主要场所,如肝细胞受到损害,势必影响到凝血功能,而容易发生出血。此外,输用库存时 间长的血液,因血液中的血小板以及其他凝血因子破坏严重,因此,对严重肝功能损害的病人,如术中输入大量库存血,则会加重凝血功能障碍,而造成肝切面渗血 不止。所以术后血不凝的主要原因是肝功能损害,凝血功能障碍和术中输入过多的凝血因子已被破坏的库存血。因此,对这类病人术前短期内应积极进行保肝治疗, 改善凝血功能,术中减少出血,并尽量输给新鲜血液,必要时给纤维蛋白原或凝血酶原复合原复合物以及其他凝血药物,可以避免发生血不凝。如果一旦术后出现血 不凝,预后是不良的。因此,必须重视预防,如术前肝功能有严重损害,凝血功能差,经短期治疗仍不能改善者,最好将手术时间推迟或不采用肝切除术治疗。

7.胆汁漏

术后短时间内有少量来自肝创面的胆汁外漏,只要引流通畅,一般均在3~7d能自行停止。如持续时间超过一周以上且量增多,说明有较大胆管的损伤或结扎不牢固或有局部肝组织坏死而继发胆汁漏。

术后胆汁漏病人无腹膜炎表现者,可延长双套管引流时间,保持引流通畅,一般在2周至2个月内会自行愈合。如发生胆汁性腹膜炎,则应尽早手术引流,做胆管修补和胆总管减压引流术,并加强全身抗感染措施,加强支持疗法及营养,可望得到良好愈合。

预防胆汁漏的要点是在肝切除时尽量在肝内处理好胆管,不遗留局部缺血坏死肝组织,肝创面的处理要仔细,保证肝创面的胆管结扎牢固,术后引流通畅而充分。

8.膈下感染

肝 切除的创面大,渗血多,如果止血不彻底,术后引流不畅,引流管拔除过早等都可能继发膈下感染,严重者可致全身性脓毒血症或败血症。根据临床过程,结合B 超、X线等辅助检查,膈下感染多可确诊。处理方法是在B超引导下反复穿刺抽取脓液,灌注抗生素,或置入导管引流冲洗,加强全身抗感染及支持治疗,大多可治 愈。如此法仍不能解决问题,应尽早剖腹引流。

近年来由于技术的提高,术后抗生素应用,以及引流通畅,已很少发生膈下感染。

9.胸腔积液

开胸或不开胸的肝切除术后均可能发生胸腔积液,以右侧胸腔积液多见,原因多为膈下积液且引流不畅,或右侧膈顶部、后腹膜和肝裸区存在创面,刺激胸膜渗出液增多等所致。此外,肝功能不良导致的低蛋白血症,肝周广泛分离后淋巴回流障碍等也可使胸腔内漏出液增多。

胸 腔积液常表现为轻度气急和持续低热,有的病人还有胸痛。大量胸腔积液时可出现严重胸痛、气急、体位固定。只要考虑到该并发症的可能性,诊断较易。处理方法 是在B超或X线确定积液量及穿刺部位后在B超引导下反复抽液,同时注入抗生素,肿瘤患者加入抗癌药物,辅以全身抗感染,补充血浆或白蛋白,加强营养支持, 大多数病人可以控制。如胸水反复出现,穿刺不能控制时,可放置胸腔闭式引流。

肝切除术后的其他常见并发症还有切口裂开、切口感染、肺部感染、气胸等,只要加以重视,认真处理多能预防和治愈。

总之,肝切除术后并发症发生率较高,有些严重并发症可危及生命。因此,牢牢把握手术适应证和术式选择,精细操作,术后充分引流,加强保肝治疗,同时对各种并发症的发生情况有充分的警惕,并有一定的处理经验,可大大提高肝切除术的安全性,提高肝脏疾病外科治疗的效果。

肝右三叶切除术适应症

肝肿瘤;肝外伤;肝脓肿;肝内胆管结石;胆道出血;肝包囊虫病

肝右三叶切除术术中注意事项

术中注意保护肝左静脉不得损伤,术毕要把残肝冠状韧带及三角韧带与膈肌缝合固定,以免残肝叶扭曲,影响血液回流。