肝右三叶切除术

1.术前准备

肝脏手术不但影响到肝脏本身的正常生理功能，同时还会影响到病人全身各器官的正常运转，特别对肝切除量大（肝右三叶切除）、合并有明显肝硬变者，术前做好充分准备尤为重要。

（1）在行肝脏手术前，除详细询问病史和对病人进行全面系统的体检外，还应了解病人的心、肺、肾功能情况，以及肝脏病变的性质、范围、大小及整个肝脏的质量等。因此，术前应对心、肺、肾功能指标以及各项生化指标进行详细检查，对病人的全身情况进行全面的评估。

（2）肝功能的好坏对肝脏手术病人具有极其重要的意义。一般说来，肝功能检查异常，反映肝脏有损害，或肝脏代偿能力差，肝功能越差，提示肝脏损害越严重。因此，肝功能好坏直接影响病人手术后的效果。肝功能检查尤应注意血清蛋白的含量、血清胆红素、凝血功能以及各种酶学检测。肝脏严重损害时，血清蛋白含量下降，白蛋白减少。白蛋白与球蛋白的比例倒置，在行肝切除前，必须予以纠正。一般要求蛋白总量在60g/L以上，白蛋白在30g/L以上，白/球蛋白比值应当＞1。血清总胆红素升高时，应鉴别是肝细胞性黄疸抑或阻塞性黄疸。一般说来，如属肝细胞性黄疸时，则不宜手术；如属胆道阻塞性黄疸时，则应尽早手术治疗，以解除黄疸。肝切除时要求凝血酶原时原时间应在50%以上。如充分供给维生素K后，凝血酶原时原时间仍在50%以下，不但提示肝功能不全，而且手术时出血倾向较大。此外，对原发性肝癌合并肝硬化时，还应注意有无食管、胃底静脉曲张和脾肿大以及脾功能亢进，有无腹水及下肢浮肿等。

（3）根据术前检查结果和对病人全身情况及肝功能检查所做的全面估价，进行积极而有针对性的处理，如病人有营养不良，应给予高蛋白、高糖和高维生素饮食，最好每日给予含10.46～14.64kJ（2500～3500cal）热卡的饮食，特别对肝脏恶性肿瘤、合并肝硬化或进食少者，尤为重要。对无合并糖尿病者，每日可给一定量葡萄糖口服或静脉滴注。口服或肌注维生素B、C、K。对凝血酶原时原时间延长或有出血倾向的病人，应给予大剂量维生素K，以改善凝血功能。

（4）对血浆蛋白低者，应补充适量血浆或白蛋白，必要时也可少量多次输血，争取血清总蛋白达60g/L以上，白蛋白达30g/L以上。

（5）术前1～2d内给予抗生素治疗。但对病人情况良好，病变较小、估计手术比较容易而简单者，术前也可不用抗生素治疗。

（6）术前1d备好皮肤，术晨置胃管。

（7）根据肝切除范围备好全血，如切除半肝以上或合并肝硬化或肝功能不良者，需备新鲜血液，以免输给大量库血造成凝血功能障碍等并发症。

（8）对可能增加手术危险性的其他疾病，如内分泌紊乱（糖尿病、甲状腺功能亢进等）、心血管疾病（如高血压、心脏病等）、肺和肾脏疾病、门静脉高压等，术前都应采取积极而有效的处理，术中和术后也应采取相应的措施，以便顺利渡过手术期。

（9）手术前应做好病人家属的思想工作，取得病人及其家属的密切合作。

2.术前检查

主 要目的是确定病变的性质及有无切除的可能性。术前估计肿瘤侵犯的程度及范围非常重要，这是选择手术方式和手术进路的主要决定因素。肝切除术的危险性主要是 出血、胆道狭窄和胆瘘。前者系由于损伤肝门区的肝动脉或门静脉分支，或第2肝门处的肝静脉或下腔静脉；后者是因损伤胆道系统的结构所致。上述两种并发症大多发生在切除贴近下腔静脉的巨大肿瘤，或切除邻近第1肝门大血管的分叉部位的肿瘤，故术前影像学检查有助于了解血管的分布及异常血管的分布，有利于手术进行。

（1）肝血管造影：并非所有肝切除手术都需要做术前肝血管造影。如欲分辨是否有门静脉右支受压或有癌栓形成可行选择性脾动脉或肠系膜上动脉造影，经晚期门静脉相予以证实。近年发展的数字减影血管造影技术使图像显影更加确切。如系中肝叶较大肿瘤，可做MRI或下腔静脉造影摄前后位及侧位像用于证实下腔静脉是否受压或被肿瘤侵犯。

（2）超声检查：此项重要检查可以动态观察肿瘤的大小和范围以及与其毗邻管道结构的关系，对于位于肝门区的胆管癌尤为有用。如能进一步提高B超的分辨率，则会更清晰地看到肝门区的血管和胆管结构、肝静脉和下腔静脉等，在某些方面可以取代或补充血管造影显像的不足之处。

（3）CAT扫描：是一项有价值的检查，可用于证实肝周围型病变，肝门及下腔静脉是否有侵犯，这样可避免做其他如下腔静脉造影等项检查。对于中央型病变可做冠状面及矢状面CAT扫描以确定肿瘤是否侵犯大血管或邻近肝门。即使是巨大肿瘤如CAT扫描已侵犯肝门或大血管，根据我们的经验，这并不能排除切除的可能性。CAT扫描也能看出横膈受侵，多系由于肿瘤过去有过梗死引起粘连所致，此种征象同样不是切除的禁忌证。

（4）其他检查：如胸片、CAT扫描和骨扫描用于排除肝外转移，但有梗阻性黄疸则需做ERCP检查。除肝门受侵、胆管癌栓之外，肝内广泛转移也可引起黄疸，均提示无肝切除的可能性。至于术中B超检查有助于探测肝内的小病变。

3.切除可能性评估

手 术前应对每一个病例的肝肿瘤做出有无切除可能性的估计。在详细的术前检查基础上，只要肝肿瘤与大血管有一定的距离，且无肝外转移者，虽然当开腹后发现肝门 部有淋巴结转移，但仍有切除的可能性。另一方面，如肝肿瘤为多发性，并有远处转移，则无手术的指征。有两种情况必须加以说明：第1是肿瘤紧贴近肝门的主要 血管或胆管，明显压迫或侵犯下腔静脉，术前很难判断有 切除的可能性。实际上即使侵犯肝门的主要结构如胆管、门静脉分支，或明显侵犯下腔静脉，也并不能认为绝对没有切除的可能性。第2是巨大的肝肿瘤将主要管道 结构向另一侧推移，但生长甚慢，难于准确决定其界限，此种压迫性变化在影像学上非常类似侵犯征象，遇此情况也不宜轻率决定不能切除。事实上这类肿瘤当开腹 后难于确定其能否切除，但是一定需要在做充分的暴露与游离肝周韧带之后，方能决定有无切除的可能性。但是术前的影像学检查包括血管造影等虽可能有误导作用， 但仍不能忽视其有利于估计手术困难以及最后决定剖腹探查的参考价值。另一方面，术前肝动脉化疗栓塞后肿瘤缩小再行手术也取决于影像学检查资料的证实，但对 巨大肿瘤而言，为数甚少。目前手术切除仍是治愈原发性肝癌的惟一方法，因此，术前检查对于判断肿瘤的可切除性极为重要。原发性肝癌虽然也有进行肝移植的 适应证，但效果欠佳，极少有存活两年以上者。即使如此，仍有主张对于不能切除的巨大肿瘤的青年患者，也只有选择肝移植，才有治愈的可能性。总而言之，肝移 植的困难因素之一是过去曾做过剖腹探查和广泛的肝游离手术，由于过多的粘连影响了手术的成功率，近代观点认为决定进行肝移植之前，一定需要经过剖腹探查， 然而巨大肿瘤如未行剖腹探查，也不能做出不可切除的决定，故迄今为止，对此问题仍有争议。我们采取的是积极的策略，是在全面检查的基础上，再考虑剖腹探 查，尤对单发的巨大肿瘤，不伴有肝硬化或肝硬化程度较轻的青年患者，如肿瘤生长缓慢，又无肝外转移时，均应进行剖腹探查，术中需经充分游离肝脏后，方可决 定是否能够进行广泛肝切除术。上海东方肝胆外科医院自1994年10月至1997年2月共切除25例累及第2、第3肝门的巨大肝癌。肿瘤平均直径为 14.78cm（6～28cm），分别压迫主要肝静脉根部和肝后静脉。25例中19例肿瘤有包膜，14例AFP阳性（300～400μg/L），22例伴 有轻度肝硬化，25例肝癌均得到顺利切除，全组无手术死亡，平均手术时间205min（130～275min），平均出血量1058ml（400～3700ml）， 平均第1肝门阻断时间42min（20～108min），其中阻断1次者6例，2次者14例，3次者4例，5次者1例，有1例于肝上、肝下下腔静脉，7例 于肝下下腔静脉预置了阻断带，但仅1例需阻断肝下下腔静脉行肝右静脉修补。术后无1例发生严重并发症。截止1997年5月随访时间3～32个月，平均13 个月，其中超过半年者20例，超过1年者11例。本组病例半年生存率为87.23%，半年肿瘤复发率为20%。说明切除累及第2第3肝门的巨大肝癌虽具有 一定的挑战性，但只要方法得当，仍然是可行和安全的手术。肿瘤巨大以及影像学检查显示第1或第2肝门受侵者，并不是剖腹探查的绝对禁忌证，此观点尤适用于 患有巨大肝肿瘤不伴有肝硬化的青年患者，如AFP亦为阴性时，应考虑到肝脏板层癌，需进一步检查血浆神经紧张素及维生素B₁₂结合力有无升高，因该病经手术切除后有良好的预后。另有一些原发性肝细胞癌患者合并胆管内癌栓引起梗阻性黄疸，此可经过B超或经皮胆管造影以及逆行胰胆管造影检查证实诊断，对此类患者也不能排除无肝切除的可能性。至于对侵犯门静脉位于胆管汇合部的肝门区胆管癌，文献报道有20%～60%的切除率，故亦应争取手术治疗。