迷宫手术

1.出血  术中细致缝合和术后严密止血是防止术后出血的主要措施。术后出血较多者，应立即送回手术室开胸止血。在左心房后壁切口有出血时。应再次应用体外循环转流，轻轻翻转心脏缝合止血，并加用钙剂和止血药物。极少数病例经止血后仍有少量渗血，可用无菌的长纱布条压迫左心房后壁切口，待术后3～4d，从伤口将遗留的一段纱布缓慢旋转取出。这是一种不得已进行的措施，但效果十分显着。

2.心律失常  术后一般心动过缓，需用心脏起搏器。但也有1/5到1/3发生房性心律、心房扑动或心房颤动，这是由于为不应期缩短，而在迷宫Ⅲ型手术心房切口间产生小的折返环。此种心律失常往往随着应用延长不应期的抗心律失常药物而消失，大多数病人在术后前3个月应用普鲁卡因酰酰胺或双异丙吡胺，直至心房扑动或颤动消失。

3.低心排出量综合征  一般在术后心排出量稍有降低，在术后第5～7天恢复正常。但在同时施行二尖瓣和主动脉瓣手术者可能出现比较重的低心排出量综合征。除用加强心肌收缩力量的药物外，有时需加用主动脉内球囊反搏。

4.病态窦房结综合综合征  过去术后病态窦房结综合综合征的发生率较高，有些病人术前就存在病态窦房结综合综合征。近来手术方法改进，避免窦房结及其动脉的损伤，防止发生此综合征。有病态窦房结综合综合征者术后应用心房和心室顺序起搏。

5.完全性心脏传导阻滞  虽然此并发症发生率低，但也有极少数病人术后产生完全性心脏传导阻滞。对此种病例安放永久性起搏器。

6.术后胸腔积液，少数病人术后产生延缓性心包填塞。应及时发现立即施行闭式胸腔引流或心包穿刺和心包引流。

7.同时施行二尖瓣和（或）主动脉瓣置换术者，术后可能产生血栓栓塞并发症，应间断检查凝血酶原时原时间，及时调整华法林剂量

迷宫手术适用于：

1.持续性或阵发性心房颤动经内科治疗无效，包括经药物治疗控制心率而不能耐受心律失常症状者或不能耐受所需的药物治疗。

2.慢性心房颤动或阵发性心房颤动病人至少有1次血栓栓塞历史。

3.心房颤动合并其他心脏病，如风湿性二尖瓣病，冠状动脉狭窄心脏病，先天性心脏病房间隔缺损或Ebstein心脏畸形等需要同期施行心内修复、瓣膜置换、冠状动脉旁路移植手术或矫治手术。

对于慢性心房颤动合并二尖瓣病者施行迷宫手术的主要目的是提高病人生活质量和劳动强度，所以手术适应证应从严掌握：①年龄＜60岁：②心房颤动历史在一年以上；③有严重症状，药物治疗无效；④有血栓栓塞历史；⑤左心房容量＜300ml；⑥左心室功能正常或接近正常。

1.重视心肌保护  常规迷宫Ⅲ型手术含有两心房和房间隔10处切口和4处冷冻，加上附加二尖瓣和（或）主动脉瓣修复或置换术，需要主动脉阻断时间约150～160min,转流时间200～220min，为此要加强心肌保护，有以下两种方法：

（1）在心脏停跳下施行迷宫Ⅲ型和（或）其他附加手术。开始应用温血心脏停搏液灌注产生心脏停跳，继而冷血心脏停搏液灌注使心肌温度降至6～10℃，以后每隔20min间断灌注冷血心脏停搏液1次，每次10～15ml/kg。在左心房和房间隔切口缝合和附加二尖瓣手术完成后，开始温血逆行冠状静脉窦和顺行冠状动脉交替灌注，缝合右心房切口，此时心肌温度可达37℃，开放主动脉。此种方法可使迷宫Ⅲ型手术和附加手术均在心脏停跳下进行和保持术后心功能良好。

（2）减少阻断主动脉和心脏缺血：时间。在转流后，先作好右心房5处切口，阻断主动脉常规冠状动脉灌注冷血心脏停搏液，心脏停跳后做右心房横切口和前切口至三尖瓣环处切开心内膜和所有心肌纤维和冷冻。继而做左心房切口和房间隔切口和附加手术以及冷冻，待左心房和房间隔切口缝合后开放主动脉。右心房切口则在开放主动脉和心脏跳动下进行。如此可减少了包括右心房切口和缝合的阻断主动脉和心肌缺血的时间。

2.迷宫Ⅲ型手术在转流前要游离好上、下腔静脉和左心房顶部纵隔组织，有利于显露左心房内肺静脉开口、左心耳和二尖瓣，进行左心房切口缝合。

3.做右心房纵切口至上腔静脉时，应保护窦房结及其动脉；右心房横切口和前切口延长至三尖瓣环时要细致分离和切断所有心肌纤维，防止损伤右冠状动脉。

4.做左心房左下纵切口，先做心内膜切开和分离现冠状静脉进行冷冻，并分离至二尖瓣环，防止冠状静脉和左回旋冠状动脉的损伤。文献中报道1例迷宫手术损伤左旋冠状动脉产生心肌梗死。

5.左心房有血栓者，应分离其包膜成块剥离整个血栓和摘除，勿留粗糙面。

6.左心房切口的缝合比较困难，先缝好几处切口对合的标志线，有利于应用3-0聚丙烯线对好切口边缘缝合，先环绕两肺上静脉后两肺下静脉开口边缘切口的严密缝合，针距约1.0～1.5mm，每缝一针必须拉紧，防止松线漏血。

在开放主动脉后，立即检查左心房切口是否漏血，必要时在漏血处加缝几针，有针眼渗血者可用纱布压迫止血。

7.术中食管超声心动图检查心脏功能，左心室各段活动以及二尖瓣修复的完善程度。

8.术终安放心脏起搏导线。

9.遇有不能脱离体外循环转流时，及时应用主动脉内囊反搏。