鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术

1.术中出血  除伤及颈内动脉或海绵窦可致大量出血外，一般影响术野的局部出血常发生于切开蝶窦黏膜引起的黏膜出血，常可造成术野模糊不清而使手术难以进行。此时可采用肾上腺素棉球压迫止血，一般经数分钟后可使出血停止；或将黏膜推压至外下方，可使手术继续进行。但要防止伤及颈内动脉和海绵窦引起的大出血，则必须在内镜下严格辨认，术中认真保护，尽可能避免伤及。

2.脑脊液鼻漏  此种并发症既可发生于术中，又可发生于术后。术中必须从各方向严密观察蝶鞍，注意有否脑膜或肿瘤包膜撕裂、破损，如有脑脊液漏出，应及时选用各种方法填塞（如肌浆、腹壁脂肪和纤维蛋白胶等），再覆盖筋膜，蝶鞍底用骨片修复封闭，蝶窦腔再以抗生素明胶海绵紧密填塞，并用骨片修复蝶窦前壁。如脑脊液鼻漏发生于术后，除积极控制感染外，一般可先行保守治疗，可严密观察10d，多数可自行愈合，可同时行脑脊液引流，有利于瘘道愈合。

3.脑膜炎  鼻内镜经鼻蝶窦垂体瘤切除术后并发脑膜炎远较传统手术为少，一旦出现可采用有效广谱抗生素抗感染，再以药物（如静滴甘露醇）及腰椎穿刺等方法降低颅内压，妥善处理之。

4.颈内动脉和海绵窦损伤  此为本术的严重并发症。文献报道传统手术时此种并发症多因出血难以控制而死于术中或术后。但采用鼻内镜手术，因术中可清楚观察到这些重要结构，并尽可能避免伤及，故文献中至今还未见报道。但如发生颈内动脉和海绵窦损伤引起的出血，可用肌浆填压，再填以碘仿或凡士林纱条做紧急处置，然后应积极考虑行血管介入治疗。

5.视神经或视交叉损伤  此亦为本术严重并发症之一，多数将导致永久性视力障碍，甚至失明。一旦发生，可采用大剂量激素，神经营养药和微循环改善制剂等治疗，但恢复的可能性极小。

   鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术适用于：

   鼻内镜经鼻蝶窦垂体瘤切除术成功的关键是正确选择手术适应证。多数学者认为以下蝶鞍垂体病变可选择此项新技术：

   1.垂体腺瘤  凡肿瘤向前下方发展，局限于蝶鞍内，尚未向鞍上和鞍旁侵犯，即使已破坏蝶鞍底骨壁，甚至突入蝶窦腔者，均可作为首选适应证。

   2.垂体生长激素腺瘤呈现肢端肥大症者，因其鞍底骨壁较厚，解剖变异又较大，且术中较易出血，故仅适合采用经鼻中隔蝶窦进路。

   3.蝶鞍内其他良性病变，如颅咽管瘤、蝶鞍囊肿等。

   1.正确判定蝶窦前壁和蝶窦开口，术者必须熟记以下解剖数据作为寻找上述结构的指导。

   （1）从鼻前孔平面至蝶窦前壁的距离，平均为7.5～7.8cm。

   （2）蝶窦开口位于距上颌骨额突顶部水平向内7.5cm处外移1.0cm，与鼻底呈30°角的交点处。

   此外，尚须注意是否存在蝶上筛房（即Onodi气房），文献报道其出现率为20%～25%，该气房的存在，常导致判断蝶窦前壁和开口时出现失误，因此时部分前壁的外上部可能为蝶上筛房的前壁，从而使蝶窦顶壁降低，蝶窦开口往往靠近其顶端而偏高，常使术者不易找到它。因此，术前必须通过影像学检查认真分析判断蝶窦与筛窦的气化状况，将有助于准确地找到蝶窦开口。

   2.开放蝶窦前壁时，还须认真判别有否蝶上筛房，如一旦进入蝶上筛房，其范围和容积常比前组单个筛房大得多，故进入时有明显落空感，注意切勿将其误认为蝶窦腔，此时真正的蝶窦尚位于其后下方，即此腔的后壁实为蝶窦的前壁，该壁无筛房间隔的隆起，平滑而较厚；其外侧为纸样板，向后外方弯曲达眶尖，注意视神经管常位于该壁的上端。欲开放蝶窦，必须切除该腔的后壁。

   在用咬骨钳扩大蝶窦开口前，最好先用探针插入蝶窦，探查开口四周的范围，注意向下扩大不要太低和太靠外下方，因蝶窦下壁为鼻咽顶壁，该处有蝶腭动脉走行，如伤及可致大出血。

   如进入蝶窦腔后，位于其外上方的蝶上筛房常可阻挡一部分蝶鞍底，则应将该蝶上筛房切除，才能使鞍底充分暴露。

   3.进入蝶窦腔后，不要急于进行下一步手术操作，首先必须彻底止血，然后采用不同角度的内镜全面观察蝶窦各壁，正确判定各壁的重要结构，特别是外侧壁和顶后壁。

   一般其外侧壁下方可见微呈淡蓝色的颈内动脉管隆起，其上方为视神经管隆起，二者呈尖端向内的三角形排列，注意隆起的程度及厚度，有无骨质缺损；有否蝶窦中隔终止于隆起上，据Sethi等（1995）观察，40%的蝶窦中隔的一端终止于颈内动脉管壁，7%的蝶窦中隔终止于视神经管壁。若遇此种病例，则在切除蝶窦中隔时须十分小心，以免伤及颈内动脉或视神经。

   蝶鞍底为由蝶鞍前壁向鞍结节下方突出部分，表面光滑，透过薄壁常可见蓝色的脑膜，如肿瘤已突入蝶窦腔，且骨壁已破坏缺损，则更容易确定。

   进入蝶窦腔后，为避免引起大出血干扰手术，有人提出最好不要大范围剥离黏膜，而剥离范围仅限于蝶鞍底开窗的范围内，其他部位黏膜则尽可能不予剥离。

   4.垂体肿瘤切除必须在内镜直视下进行，要尽可能准确切除肿瘤而不损伤正常垂体和周围重要结构，特别在切除上方和外侧隐蔽处的残余瘤组织时尤须慎重。然后，必须用不同角度的内镜仔细观察蝶鞍术腔，此时常可见脑膜搏动，应特别着重注意以下几点：①有无肿瘤残余；②有无肿瘤包膜缺损；③有无脑膜破损；④有无脑脊液漏出；⑤有无明显的出血点等，对于任何一种情况均需认真妥善处理，才能终止手术。