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移植肾切除术

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移植肾切除术

移植肾切除术

肾移植术后,由于免疫学因素致使供、受者之间配型不满意,供肾质量不佳,外科操作因素以及术后并发症等,均可导致移植肾丧失功能。其中部分病人临床发生各种症状而需将移植肾切除,恢复透析疗法或等待再次移植。 查阅更多↓

移植肾切除术并发症

(一)感染

1.细菌性感染

胸部感染可由普通病原体,如肺炎球菌或流感嗜血杆菌、病毒引起,由革兰阴性病毒如克雷伯杆菌或类大肠杆菌引起的极为少见。葡萄球菌肺炎能使病情很快恶化,胸部X线可见有多数小脓肿形成,如病情不能及时控制,可以致命,虽用支持处理,如间歇性正压通气也无用。肺结核相 对少见,但如病人以前感染过结核,由于免疫抑制药物治疗,可以引起复发,应特别注意,必要时可给以预防性治疗。星形卡诺菌是一种嗜酸性病原菌,能致局限性 肺炎,常有报道该菌易致脑内脓肿。败血症相对少见,表现为高热、寒战。它常由革兰阳性细菌引起,如无有效治疗,病情发展迅速,出现衰竭症状,常需加强护 理,应用呼吸机及升压措施,但很难恢复。另一暴发性感染常由顽固性梭状芽胞杆菌(Clostridium difficile)所致。此菌在结肠繁殖,引 起伪膜性结肠炎,对衰竭病人常有生命威胁,似易发生于用广谱抗生素治疗后,现已明确此病还能由病人间互相传播。移植病人如住在原有感染病人住过的病床,可 致发病。梭状芽胞杆菌也可由消毒不好的乙状结肠镜传染。万古霉素是治疗伪膜性肠炎的特效药。病人如疑为疑为细菌性感染而无药物敏感试验结果,可先选用第二 代头孢菌素;如用氨基糖甙制剂,可选用庆大霉素,但要监测药物血浓度水平,以调整剂量,预防肾毒性损害。

2.真菌和原虫感染

口腔白色念珠菌感染较常见,局部应用制霉菌素有效。烟曲霉菌和组织胞浆真菌所致的肺部感染更为严重,隐球菌所致脑膜炎,这些感染用5-氟胞嘧啶 (5-FC)或两性霉素B有效,但在治疗前应先明确致病菌。卡氏肺囊虫肺炎在原虫感染中比较常见,确诊需要做病理活检,可用甲氨苄氨嘧啶和甲基异恶唑合剂 (Co-trimoxazole)治疗。弓形体原虫病,蓝氏贾第虫病引起的感染在移植患者都普有报道。

3.病毒感染

由于缺乏有效的抗病毒制剂,故处理病毒感染甚为困难。病毒感染可增加排斥发生,可能由于增加了移植器官的抗原性。

(1)巨细胞病毒(cytomegalovirus,CMV):  CMV感染是移植单位的一个常见问题,发病率差异很大,很多移植中心认为异体肾移植受者中CMV感染率超过70%,虽然大多数病例无症状,CMV可很严 重,是死亡的一大原因。在CMV阴性的受肾者,如果供肾者或以前输血者都是CMV阴性者,其发病率可降低。发病常在移植后1个月,临床特点为发热和肺部感 染症状,白细胞减少,血小板明显下降,诊断由血清试验CMV滴度增高,或分离出病毒而确定。CMV如波及膀胱可由尿中培养出病毒,亦可在活检标本中找到病 毒,此种感染是自身限制性的,公需要足够的支持治疗,大多数病人可以恢复。然而在白细胞明显减少的病人中增加了机遇性感染的机会,可继发细菌、真菌的感 染。在严重的病例中要停用免疫抑制治疗或放弃移植器官,以使病人有恢复的机会。其他致肺部感染的病毒包括流感、副流感和其他呼吸道敏感的病毒。

(2)皮肤的单纯疱疹及乳头状瘤病毒感染:  常致病人很大痛苦,疱疹损害也波及皮肤很大面积并累及神经,早期应用碘甙(Idoxuridine)有效。乳头状瘤病毒所致的疣可波及肛门及外生殖器,治疗比较困难,且易复发。

(3)水痘带状疱疹所致的水痘:  对移植患者可造成严重问题,广泛的皮损可导致脑膜炎或脑炎,局部皮损在水疱期用碘甙有效,如有全身反应,可应用腺嘌呤核苷(Adenosine arabinosid)。

在70年代早期,由于病毒性肝炎流 行造成一些血透或移植单位患者及工作人员的死亡,工作人员中暴发的感染是由于在肝内形成抗原-抗体复合物,造成进行性肝功能衰竭。给病人及工作人员常规检 查乙肝表面抗原(HBsAg),并对血制品及供肾人进行筛选,对减少乙肝发生有很大帮助。HBsAg阳性病人应给以专门机器进行血透,或改用CAPD法腹 膜透析。对于HBsAg阳性患者的移植要待全身状况稳定后进行。术前对患者及手术者采取一定的保护措施。

(二)心血管病 很多肾功能衰竭的晚期病人有广泛的动脉粥样硬化,遇有甲状旁腺功能亢进时,可伴有血管钙化,手术更加复杂化。吸烟对血管病不利,移植病人应戒烟。

1.高血压   在高血压患者有发生心肌梗死及脑血管意外的危险,移植后应加强监护。

肾损害,尤其是肾缺血性改变,激活了肾素-血管紧张素系统的作用,故在很多慢性肾衰的病人有发生高血压的倾向,至今虽有很多有效的控制高血压的药 物,但仍有一些病人需行双侧肾脏切除,以使血压得到满意的控制。肾移植对血压影响不大,移植前病人血压正常,术后可能发生高血压,这是由于应用皮质醇类免 疫抑制剂所致。移植后的血压突然升高也可能是排斥的征象,但需结合其他临床表现做出判断。移植肾有慢性排斥或变为纤维化的小肾时可造成严重的高血压,此时 亦应考虑有否肾动脉狭窄的可能性。

术后高血压可先给以利尿剂及β阻滞剂。如第一线药物不能控制血压,则应加用血管扩张药物,如肼苯哒嗪或哌唑嗪(Prazosin)。在严重病人须用血管紧张素转换酶抑制剂——硫甲基丙脯氨酸(Captopril)。

2.缺血性心脏病   严重的缺血性心脏病是移植的禁忌证,如病人近期有心脏病发作,应适当延后手术。心肌梗死是移植后的死亡主要原因之一,但应用小剂量的类固醇治疗,对心肌梗死的发生有改善作用。

3.周围血管疾病   髂血管动脉硬化往往造成手术操作上的困难,最好对50岁以上的病人在术前做血管造影。肾动脉与髂外动脉的端侧吻合可造成髂外动脉狭窄,致肢体血行障碍,于 吻合时,髂外动脉只作单纯切开,即使应用Cprrel补片方法亦不要切除部分动脉壁。移植侧下肢脉搏于手术应经常检查。移植侧肢体的缺血症状,常预示即将 发生髂血管阻塞,将导致肾梗死。在此情况下,应作紧急血管造影。

(三)胃肠道并发症

1.十二指肠溃疡   类固醇免疫抑制药的应用往往造成消化道溃疡。所以移植病人术后两周应考虑应用抗酸药物治疗或应用H2受体阻滞药。有十二指肠溃疡病史及内镜检阳性者,在等 待肾移植前,应先做迷走神经切除及幽门成形术,或行高选择性迷走神经切除。移植后病人出现溃疡时,临床症状很少,但可突然发生大出血,黑便或穿孔。病人术 后诉有消化不良者,应行胃镜检查,如有食管炎、胃粘膜糜烂、浅溃疡等表现时,应给以甲氰脒胍或雷尼替丁(Ranitidine)等药物治疗。

2.憩室病  年过50的受者憩室病可成为严重问题。急性憩室炎可以造成穿孔或腹膜炎。在应用免疫抑制药的情况下其发生率明显增高。发生腹膜炎后应积极手术处理,受累的 结肠襻要外置造瘘或予以切除。横结肠造瘘同时行左髂窝引流是一种有效的措施。这种情况处理要及时,以防造成恶果。

(四)内分泌异常

1.甲状旁腺功能亢进   甲状旁腺增生产生过多的甲状旁腺激素,在慢性肾功能衰竭的病人中是常见的。移植成功后,甲状旁腺功能往往恢复正常。但在有些甲状旁腺亢进的病人需要继续透 析时,仍可有症状。另外甲旁亢导致血管钙化,这不单造成手术操作上的困难,亦影响术后血管的通畅。术后如临床仍有甲状旁腺功能亢进者,可服用Iα-羟胆钙 化醇(维生素D3)。如无效则行甲状旁腺切除。

2.糖尿病   类固醇治疗使糖耐量失常,虽然不像明显的糖尿病患者出现尿糖及血糖升高,但表现为一种隐性糖尿病。故所有患者都应进行尿糖的检查,如有异常,表现亦较温 和。控制饮食或口服降糖药物可控制。严重糖尿病导致肾功能衰竭者可行肾移植,但这种病人术后处理较复杂,应在有经验的单位处理。

3.胰腺炎   复发性胰腺炎与应用激素治疗有关,幸好发生率较低。当发生此种情况时应将激素改为环孢霉素A,并予以对症治疗。

(五)恶性病变

现在公认免疫系统在防止肿瘤发生方面起到很重要的作用。但是其详细的防御机制尚不明了,可能是对体内的异常细胞早期发现,并在其增殖及癌变以前将其 破坏。当免疫系统被抑制时,发生某种类型恶性肿瘤的机会增加,异体移植病人淋巴瘤发生率比同年龄对照人口发生率大100倍,越是移植后比较顺利,排斥反应 少者,发生肿瘤的机会越常见,可能为过度免疫抑制反应所致。各种各样的肿瘤都可发生,但皮肤癌、淋巴样肿瘤最为常见,约占所有肿瘤的1/3。在澳大利亚、 新西兰皮肤癌是一个特别问题,移植后发生率很高,主要是基底细胞癌、鳞状细胞癌,和黑色素瘤,它们有很强的转移倾向,并易局部复发。治疗要根据病人情况考 虑,如病变局限,可继续应用免疫抑制药物,如已有转移则应考虑停止免疫抑制治疗。

(六)应用皮质醇制剂的并发症

皮质醇的免疫抑制药在导致移植术后一系列并发症中起重要作用,皮质醇的小剂量使用或隔日给药可降低并发症的发生。

(七)骨缺血性坏死

在初期肾移植阶段,由于长期、大剂量的应用皮质醇类免疫抑制药,出现很多长骨头的破坏。其中股骨头是最常见的病变部位,表现为股骨头的缺血性坏死, 病人行走困难、疼痛。常需进行髋关节成形,股骨头植换,以恢复病人的行走功能。 膝关节和肩关节亦常受累,但这些关节人工植换效果欠佳。皮质醇制剂亦可造成骨质疏松、脊柱压缩性骨折。

(八)白内障

据一般统计约有1/4的移植患者发生囊下白内障,但发生严重视力障碍者不多。少数造成严重后果者是发生视网膜炎,它可导致失明。

(九)皮肤改变

可出现类柯兴面孔,伴有痤疮,皮肤变薄失去弹性,皮肤经受创作后不易愈合。尤其胫前皮肤,创伤后可形成坏死及慢性溃疡,所谓移植腿。这不但延长了住院日期,而且严重者需要植皮治疗。

(十)皮质醇性精神症状

移植后精神症状可有定向力障碍、幻觉、偏执狂样妄想,但这些症状亦可由代谢因素、麻醉、手术或病人过度的紧张及环境因素所造成。当激素减低至维持量,病人进入正常环境,精神症状可消退。

移植肾切除术适应症

移植肾切除术适用于:

1.急症切除移植肾  如超急排斥;移植肾严重出血;移植肾破裂丧失功能等。

2.移植肾丧失功能后伴发局部和全身症状  移植肾明显肿大、肾区胀痛;持续低热或高热不退;严重胃肠道症状;不能控制感染症状等。

3.有功能的移植肾切除  如肾动脉狭窄、严重高血压、结石梗阻尿路等不能保肾治疗时。

4.移植肾丧失功能不伴有临床症状  对此是否切除移植肾尚有不同意见,有人积极主张切除丧失功能的移植肾,理由是丧失功能的移植肾存在“潜在的危险”,如感染、严重出血等随时可以“爆发”, 采用择期切除移植肾,病人较为安全;另一些人认为,可以密切观察病人,不必积极切除丧失功能的肾脏,理由是随着时间推移,移植肾可以被逐渐吸收萎缩。一旦出现症状,只要处理及时,病人仍然安全。看来,后一种意见正在被多数人所接受。

移植肾切除术术中注意事项

1.如需使用抗生素,必须选择肾毒性低的药物,且在细菌培养和药敏试验后应用。如有肾功能不全,应参照肌酐清除率决定用药剂量和给药时间。2.如需输血, 应少量多次输新鲜血液。3.如留存肾功能严重受损,宜行透析治疗或肾移植治疗。4.慎用造影剂检查。5.重视合并症的治疗,如高血压、糖尿病、感染等。