儿童性哮喘病例解读

今天5岁的任*坤小朋友住院治疗19天病情好转出院.本次患儿以“咳嗽4周、间断发热11天”入院.4周前开始咳嗽,伴有喘息,晨起及活动后明显,口服消炎药及止咳药2周,咳喘无好转,11天前出现发热,在我院门诊输液治疗3天无好转,后住院治疗.住院期间给予抗感染,雾化吸入普米克1mg+万托林溶液2.5mg每日2次治疗.患儿生后3月患“毛细支气管炎”,至1岁11月时喘息发作10余次,其中住院5次.2010年9月在**医院诊断为“哮喘”,开始吸入布地奈德(吉舒100ug/喷)每日3次半月,后减量为每日2次3月,期间无喘息发作,家长自行停药1月,后再次出现喘息,又开始吸入布地奈德每日2次,只在喘息发作时使用,病情好转后停药治疗持续1年,期间仍频繁发生喘息,共5次,其中住院2次.2012年9月来我院“儿童哮喘门诊”就诊,起始吸入辅舒酮250ug每日2次7月,治疗期间无喘息发作,感冒咳嗽2次,口服药物很快好转.2013年3月开始减量辅舒酮125ug每日2次,1月后出现轻微喘息1次,吸入万托林好转,1月前出现咳喘、发热,住院我科.平时经常流清涕、喷嚏,湿疹(-),有荨麻疹7～8次,每次给予抗过敏药物好转.无食物药物过敏史,家族中妈妈怀疑“哮喘”,无过敏性鼻炎.出院时调整治哮喘疗方案为舒利迭50/100ug每日2次+辅舒酮125mg每晚1次,嘱1月后复诊.

这是一个发生在我们身边的真实的哮喘病例,患儿哮喘治疗近3年时间,始终没有得到良好控制.患儿疾病可以分为两个阶段,第一阶段为外院治疗,起始吸入布地奈德300ug/日选择正确,可是仅仅持续2周就减量,之后减量到200ug/日也仅持续3月.由于哮喘的本质是气道慢性炎症,吸入ICS治疗是哮喘治疗的基础,1SC吸入治疗一般3个月后药物才能达到最佳效果,这时应该根据哮喘控制情况选择继续维持剂量不变或减量,之后也是间断治疗,由于没有坚持规范治疗,当然不会出现理想的疗效.这也暴露出该患儿健康教育和疾病管理的不足.

在我们长期的儿童儿童哮喘诊治中发现,吸入ICS具有剂量-疗效-时间正相关关系,即吸入剂量越大疗效越好,持续治疗时间越长疗效也越好.通常我们采取“高起始量和缓慢减量的方法”.患儿治疗的第二阶段从2012年9月开始来我院儿童哮喘门诊就诊至今,我们选择吸入辅舒酮500ug/日,虽然持续用药7月,之后的发作和本次住院表明,患儿哮喘仍没有得到良好控制.由于孩子处于生长发育阶段,在我院治疗7个月时间用了较高剂量(500ug)的药物,因担心可能出现的副作用,过早减量至小剂量(250ug)导致哮喘没有完全控制.

怎样做到剂量和疗效的平衡呢?显然选择联合治疗是最好的方法,由于ICS+LABA具有更好地疗效、更符合“药物经济学”的原则,加之孩子年龄增长也可以掌握药物使用方法.因此本次患儿出院是吸入沙美特罗/替卡松 50/100ug每日两次,由于担心药物剂量不足再加用辅舒酮125ug每日一次.出院时反复嘱咐在我院儿童哮喘门诊按时复诊,家属也表示一定会坚持治疗和按时复诊.

通过这个病例让我们看到了在儿童哮喘防治指南的总原则下的“个体化治疗”方法,儿童哮喘是以控制为核心的治疗,控制的基础时充分抗气道炎症,要到达充分抗炎,选择合适药物、起始剂量和持续时间是关键所在.

最后,让我们一起祝福可爱的孩子早日战胜哮喘,健康快乐地成长.