暴发性肝衰竭并发症

1.肝性脑病肝性脑病的发病机制至今尚未完全阐明,相关的有氨中毒学说,支链氨基酸与芳香氨基酸比例失衡及假性神经递质学说,γ-氨基丁酸学说等,其他一些神经毒性物质的增多,如硫醇类,短链脂肪酸,谷氨酰胺和α-酮戊二酸等,均与肝性脑病的发生有一定关系,肝功能衰竭的晚期均可发生肝性脑病,有广泛门-腔侧支循环或门-腔分流术的患者,进食蛋白过多或上消化道出血也可诱发肝性脑病.

肝性脑病早期的症状包括性格改变,欣快或抑郁,智力减退,睡眠习惯改变以及不适当的行为等,最具特征性的神经体征为扑翼样震颤,晚期可出现昏睡或昏迷,根据临床表现可将肝性脑病分为4期:

(1)前驱期(Ⅰ期):轻度性格和行为改变,如沉默,淡漠或兴奋,欣快常无或仅有轻微的神经体征.

(2)昏迷前期(Ⅱ期):轻微精神错乱,行为反常,计算,定向及理解力减退,神经体征明显,如反射亢进,肌张力增强,病理反射阳性,出现肝臭和(或)扑翼样震颤.

(3)昏睡期(Ⅲ期):以昏睡或浅昏迷为主,各种神经体征持续或加重,少数有极度精神或运动性兴奋.

(4)昏迷期(Ⅳ期):呈昏迷状态,对各种刺激均不起反应.

2.脑水肿 暴发性肝衰竭发生脑水肿的机制尚未完全明了,可能是血管性及脑细胞毒性共同作用的结果,与血-脑屏障的崩解,脑细胞线粒体功能受损,脑细胞膜Na -K -ATP酶受抑制,胆汁酸-内毒素-氨的协同作用,致渗透性氨基酸-牛磺酸/谷氨酰胺在星形胶质细胞内堆集,脑渗透压调节功能受损,细胞外间隙扩大,脑血管内微血栓形成及脑血管对二氧化碳的反应性丧失导致脑阻力血管扩张,脑血流的自动调节功能丧失有关,脑水肿发生后患者昏迷加深,有呕吐,血压升高,视盘水肿等颅内压增高的表现,可有瞳孔扩大,固定及呼吸变慢,心动过缓,锥体束征阳性,踝阵挛,严重者可形成脑疝,如形成中脑幕疝,可出现陈-斯(Cheyne-Stokes)氏呼吸,瞳孔缩小,眼睛向上方凝视及性格改变,如形成大脑中叶勾突幕疝,可出现意识丧失,瞳孔散大固定,半身瘫痪等,如形成小脑扁桃体枕骨大孔疝,可导致意识丧失,呼吸不规则甚至暂停,如不及时治疗可迅速死亡.

3.继发感染 由于机体免疫功能的减退及侵入性诊疗操作和广谱抗生素的应用等因素,使暴发性肝衰竭患者易于产生继发感染,常见的继发感染包括肺部感染,败血症,尿路感染,胆道及肠道感染,真菌感染等,病原菌以G 菌为主,最多见的为金黄色葡萄球菌,其次为表皮葡萄球菌,其他还有肠道菌及厌氧菌等,真菌感染则是导致患者死亡的主要原因之一,患者可出现发热,外周血白细胞计数升高,中性粒细胞分类增加,核左移,病情急剧恶化,并可出现各系统感染的相应症状.

4.原发性腹膜炎暴发性肝衰竭发生原发性腹膜炎的原因可能与肠原性细菌易位(translocation)通过胃肠屏障进入血流及机体与腹腔抵抗力下降有关,有资料表明腹水蛋白<10g/L者发生原发性腹膜炎的概率是腹水蛋白>10g/L者的10倍,原发性腹膜炎的临床特点包括:

(1)急性起病而无空腔脏器穿孔.

(2)发热,多为持续低热,也可有弛张高热及寒战.

(3)可有腹痛,肠鸣音减弱,也可有肌紧张和反跳痛等腹膜刺激征,但大多较轻.

(4)腹水迅速增加,利尿效果不佳.

(5)腹水检查为黄色混浊,Rivalta试验阳性,腹水白细胞计数>0.5×109/L,分类中性粒细胞>50%,或多形核粒细胞计数>0.25×109/L时有诊断意义,腹水培养应采用床边接种10ml于血培养瓶中,以提高阳性率.

(6)血培养阳性率为40%～60%,同时尿培养也有一定的阳性率.

(7)外周血白细胞计数升高,中性粒细胞分类增加,但原有脾功能亢进者白细胞计数可不增高.

5.肝肾综合征 肝肾综合征是在严重肝细胞坏死后,产生门脉高压,体内扩血管物质增加,外周血管阻力减小,有效循环血量相对减少,导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统,交感神经系统活性增高及抗利尿激素分泌增加,产生腹水和水肿及肾脏血管收缩,超过肾功能的代偿功能,产生的功能性肾功能不全,暴发性肝衰竭患者产生肝肾综合征多为急性型,发生于严重肝功能不全伴腹水的患者,或伴发肝性脑病,细菌感染或出血的患者,表现为少尿或无尿,血浆尿素氮和肌酐水平迅速增高,尿常规检查正常或轻微异常,尿/血浆渗透压比值>1.0,尿钠浓度<10mmol/L,尿/血浆肌酐比值>30,常伴有腹水,稀释性低钠血症,低血压和黄疸,经扩容治疗不能获得持久的改善.

6.上消化道出血 暴发性肝衰竭患者有明显的凝血机制障碍,加上门脉高压的形成,肝脏对胃泌素和组胺等物质的灭活减少导致高胃酸分泌,内毒素血症等因素,极易发生上消化道出血,暴发性肝衰竭患者发生上消化道出血最常见的原因是急性弥漫性胃黏膜糜烂,食管静脉曲张破裂出血较少见,出血往往较突然,一般无明显先兆征象,少数患者可有频繁呃逆,表现为突然大量呕吐鲜血,血压迅速下降进入休克状态,出血发生后患者原有的肝脏损害进一步加重,黄疸进行性加深,凝血酶原时间进一步延长,并在数天内出现肝性脑病,肝肾综合征或原发性腹膜炎等严重并发症,上消化道出血是暴发性肝衰竭最常见的致死性并发症,也是其他严重并发症的始因.

7.凝血功能障碍 暴发性肝衰竭引起凝血功能障碍的原因与以下因素有关:

(1)凝血因子生成减少或消耗过多.

(2)血小板减少和功能障碍.

(3)弥漫性血管内凝血(DIC).

(4)血中抗凝系统异常.

(5)无效的异常纤维蛋白原形成.

(6)维生素K依赖的凝血因子异常.

暴发性肝衰竭出血的发生率达73%,其中严重出血为30%,最常见的出血部位是胃肠道,其他包括鼻咽部,肺,腹膜后,肾脏,注射部位等,颅内出血少见,但后果严重,DIC发生后毛细血管及小血管内广泛微血栓形成,大量消耗凝血因子和血小板,随后引起继发性纤维蛋白溶解,导致更严重的出血,临床表现为皮肤,黏膜广泛出血,并引起循环衰竭及肾,脑等重要器官功能障碍,加速死亡.

8.呼吸衰竭和肝肺综合征约30%的暴发性肝衰竭病人发生成人呼吸窘迫综合征(ARDS),患者出现呼吸频数困难,心率加快,发绀,烦躁,并进行性加重,呼吸频率>35次/min,可出现血水样痰,经常规给氧难以缓解,早期心肺检查可无异常,随着病情的发展可听到湿啰音和哮鸣音及吸气末爆破音,后期出现肺实变体征,X线检查早期无异常或肺纹理轻度增加,中晚期可出现斑片状或大片阴影甚至呈“白肺",血气分析动脉血氧分压<8kPa并进行性下降,肺泡气-动脉血氧分压差增大,诊断依据临床表现和血气分析结果不难作出,但应注意与心源性肺水肿鉴别.

肝肺综合征是近10年来提出的概念,是指由于肝脏的基础病变导致肺血管扩张形成肺内动-静脉分流及动脉血氧合功能障碍所致的严重低氧血症,其原因可能是由于肝脏对体内的肺血管扩张物质灭活减少,使细胞内的cAMP,cGMP含量增加,导致肺血管缺氧收缩功能丧失及扩张,临床上有发绀,杵状指,门脉高压及高动力循环的表现,可有直立脱氧(orthodeoxidation)(指患者从平卧位改为立位时PaO2下降10%以上)和平卧呼吸(platypnea)(指患者从平卧位改为立位时发生气短,躺下即缓解),血气分析以PaO2降低为主要特点,轻者PaO2也可正常,但肺泡-动脉血氧压差明显增大>2.0kPa,胸片可正常或因间质密度增加而呈结节状,对比-增强超声心动图检查可发现肺内动静脉扩张,99锝-白蛋白大聚体(99technetium-macroaggregated albumin)全身扫描可发现肺外器官有显示.

9.低白蛋白血症暴发性肝衰竭时因大量肝细胞坏死,导致白蛋白合成功能衰竭,由于白蛋白在体内的半衰期为13天,因此若患者在2周内恢复或死亡,血清白蛋白水平可保持正常或原有水平,若病程超过2周,因体内的白蛋白逐渐分解,而肝脏合成白蛋白极少,可出现低白蛋白血症.

10.心血管和血流动力学异常暴发性肝衰竭时心血管系统并发症主要包括心脏本身损害,高动力循环和急性门静脉高压,心脏本身的损害可能主要是由于病毒对心脏的侵害及凝血机制障碍导致心脏出血性损害所致,临床表现为心律失常及心电图改变,常见的有心动过缓,室性逸搏,房室传导阻滞及ST-T改变,高动力循环的发生机制尚不清楚,可能与循环中扩血管物质增多,广泛性的血流短路及一氧化氮生成增多有关,临床表现为皮肤温暖,指端毛细血管搏动明显,脉搏洪大,低血压和循环时间缩短,这种高动力循环加上肺内血流短路导致的血氧合不足,极易引起组织缺氧,加重各脏器的损害,急性门脉高压是由于肝细胞广泛坏死导致的肝窦塌陷,肝细胞水肿导致的肝窦狭窄,使肝内血管腔减少,肝内血循环障碍,再加上高动力循环使门静脉血流量增多,门静脉压力超过1.33kPa(10mmHg)而形成的,急性门脉高压往往较慢性者压力要低.

11.低血糖 水电解质平衡紊乱和酸碱失衡约40%的暴发性肝衰竭患者有严重的低血糖,其发生机制包括糖异生障碍,胰岛素灭活减少,肝细胞内糖原储备减少糖动员障碍等,常见于儿童,低血糖可迅速出现,易被误为肝性脑病,并可加重肝性脑病和脑水肿,一般来说肝衰竭病人每天应至少补充300g葡萄糖,当血糖低于3.5mmol/L,应立即静注50%葡萄糖50～100ml,尽量应用高渗(30%～50%)葡萄糖液以减少水的摄入.

肝衰竭时由于肾素-血管紧张素-醛固酮系统及抗利尿激素等的作用,使肾脏重吸收钠增加,但由于存在严重的水潴留,病人往往出现稀释性低钠血症,临床表现不明显;在肝衰竭的早期,患者还常出现低钾血症,到后期则因肾功能障碍而出现顽固性的高钾血症;另外由于呕吐及强效利尿药的应用等原因,可出现低氯血症加重代谢性碱中毒,诱发肝性脑病,低血钙,低血镁也可见到,肝衰竭时可发生各种酸碱失衡,其中最常见的是呼吸性碱中毒,其次是代谢性碱中毒或呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒,在晚期可出现呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒和代谢性酸中毒,一般来讲在肝衰竭的早期,由于低氧血症,高血氨,低血钾及贫血等原因,刺激呼吸中枢导致过度换气,引起呼吸性碱中毒,随着病情的发展,低血钾的加重,过度的补碱和使用谷氨酸钠等碱性脱氨药,可在呼吸性碱中毒的基础上合并代谢性碱中毒,到病程的晚期,由于合并感染,肝肾综合征,出血,休克和缺氧等造成酸的积蓄,在呼碱+代碱的基础上出现代谢性酸中毒.

12.急性胰腺炎 在暴发性肝衰竭死亡患者尸解时发现约有1/3合并出血坏死性胰腺炎,其发生机制不明,有人统计在暴发性肝衰竭患者急性胰腺炎的发病率达23%～33%,由于患者处于昏迷状态,生前诊断极为困难,而且一旦发生足以致死,对暴发性肝衰竭患者定时检测血淀粉酶可能有助于诊断,但仅有1/3的患者淀粉酶升高.