肝损伤治疗

肝裂伤的诊断明确后应争取早期手术治疗,伤员大多有内出血和出血性休克,有些还合并其他脏器损伤.术前抗休克处理很重要,可以损高伤员对麻醉和手术的耐受性.首先应建立可靠有效的输血途径,选择上腔静脉分支作为输血途径较为适宜,因有些外伤合并下腔静脉裂伤,从下肢输血可能受阻或外漏,达不到补充血容量的效果.有些严重肝外伤合并大血管破裂,出血量大,虽经积极快速大量输血仍未能使血压回升和稳定.此时应当机立断,在加紧抗休克治疗的同时进行剖腹,控制活动性出血,休克好转再作进一步下列手术处理.

肝外伤的手术处理原则是彻底止血、清除失去活力的碎裂肝组织和安置腹腔引流以防止继发感染.止血是处理肝外伤的关键,能否有效地控制出血直接影响肝外伤的死亡率.已失去活力的碎裂肝组织将坏死分解,聚积的血和胆汁都最终都会继发感染而形成腹腔脓肿.

(一)真性肝裂伤的处理 止血的方法很多,出血较多时可先阻断肝蒂再按外伤的具体情况选用下列一种方法.

1.单纯缝合法 适用于规则的线形肝裂伤.一般采用4-0号丝线或1-0号羊肠线穿细长的圆针作贯穿创底的“8"字形或褥式缝合.结扎时用力要轻巧柔和,以防缝线切割肝组织.针眼如有渗血,可用热盐水纱布压迫止血.

2.清创术 创面大而深的肝裂伤,应先清除失去活力的肝组织,将创面的血管或胆管断端一一结扎,缩入肝组织的活动性出血点可作“8"字形缝扎止血.止血完成后,肝创面如合拢后在深部留有死腔者不宜简单对合,可畅开,用带蒂大网膜覆盖或将网膜嵌入消除死腔再对合,并安置引流.

3.肝动脉结扎术 按上述方法止血仍未能奏效时,可考虑结扎肝固有动脉或伤侧肝动脉分支.源于肝动脉的出血可获良好止血效果.

4.肝切除术 严重碎裂性肝损伤的出血常难予控制,可作肝切除术清除无活力的肝组织以彻底止血.一般不必按肝的解剖分区行规则性切除术.根据具体情况采用止血带、肝钳或手捏法控制出血,切除无活力的肝组织,切面上的血管和胆管分别结扎,用带蒂大网膜或邻近韧带覆盖肝切面,最后安置引流.

5.填塞止血法 当采用缝合、肝动脉结扎、热盐水纱布垫压迫等方法处理仍有较广泛渗血或出血时,伤员情况比较危急,可用大块明胶海绵、止血粉或可溶纱布等填入创面压迫止血.如仍未能满意止血,可再填入大纱条或纱布垫加压止血.术后使用预防性抗生素和止血剂,待情况稳定3～5天后在手术室分次将纱布垫或纱条取出.填塞止血是一种应急办法,只能在各种止血措施都无效时使用,因它易继发感染引起继发性出血或胆瘘等严重并发症.

(二)肝包膜下血肿的处理 多数因裂伤的肝组织继续出血,肝包膜张力越来越大,终使包膜剥离面扩大或穿破.手术时应将包膜切开,清除积血,结扎或缝扎出血点,并缝合裂伤口,安置引流.

(三)中央型肝裂伤的处理 这种损伤的肝包膜和浅层肝实质均完好地损,诊断较困难.手术探查如发现肝脏体积增大,包膜张力增高,即应怀疑肝中央型破裂的可能.一般可借助肝穿刺抽吸,术中穿刺造影或选择性肝动脉造影等帮助诊断.证实有大的死腔和积血应予切开清创、止血和引流.如裂伤较严重,一般结扎、缝合止血不能奏效时,应考虑大网膜填塞后缝合或部分肝切除.

(四)肝贯穿伤的处理 如非线形损伤,可用导管经入口或出口放入伤道吸引或用生理盐水冲洗,清除血块、异物和碎落的肝组织.若出血已止,伤口一般不必缝合,在进出口附近安置引流即可.如伤道内有较大死腔和活动性出血,应切开清创、止血和引流.

(五)肝后下腔静脉段或肝静脉干损伤的处理 一般出血量大并有空气栓塞的危险,但不易诊断,且直接缝合止血极为困难.在完成上述处理后仍有较大量的出血时,应考虑下腔静脉或肝静脉损伤的可能.手术可按下列程序进行:用纱布垫填压裂伤处以控制出血,向右第7、8肋间延长切口,翻起肝脏并显露第二肝门,阻断肝十二指肠韧带的血流和控制,腔静脉裂口上、下方的血流,在直视下修补破裂的肝静脉干或下腔静脉,恢复被阻断的血流.