性心理障碍治疗

(一)治疗

由于性变态大多受环境影响所引起,一旦形成较难纠正,故应在父母、家庭、幼儿园、学校中重视儿童、少年期的身心健康,强调进行生理学知识宣教和性卫生教育的重要性,将减少不良因素的影响降到最低.

1.药物治疗 20世纪初,一些德国医生就采用性阉割手术治疗露阴癖、恋童癖等.有些学者应用女性激素使患者性冲动减弱,且不破坏性腺功能,但影响身心健康的副作用较大.

(1)对伴有攻击行为或伴有较强的自我伤害的性心理障碍者,可进行激素治疗(所谓的一时性药物阉割).例如环丙孕酮(androcur)具有促孕素和抗雄激素作用,口服50～300mg/d,或肌内注射,每隔10～14天用300mg的长效环丙孕酮(androcur).这种药物疗法可通过阻滞雄激素受体,在4周内起到抑制性欲和性交能力的作用.这种治疗不出现女性化,在停药数周至数月后可恢复其原有功能.但长期大剂量用药也可能会出现曲细精管硬化形式的睾丸萎缩.治疗禁忌证为肝脏疾病、恶性肿瘤.对青少年或年轻人的性心理障碍行为不适于激素治疗.

(2)抗雄激素:口服小剂量醋酸甲羟孕酮30mg,2次/d,若无明显副作用,3天后改为每晚服1次,60mg/次,疗程10～18个月.该药属于抗睾丸素制剂(antiandrogens),能明显减低生理的睾丸素效应,用以治疗露阴癖等性变态取得疗效,但主要副作用是产生抑郁状态.

(3)抗焦虑药:丁螺环酮15～20mg/d.

(4)抗抑郁药:氯米帕明(氯丙咪嗪)50～150mg/d,氟西汀20～60mg/d.

(5)对脑下垂体-性腺系统有抑制效应的抗精神病药物也可应用,如硫利达嗪 (Thioridazine)用以治疗露阴癖或其他性变态患者也取得初步疗效,但疗效还不确切,有待深入研究.

2.性心理咨询与治疗

(1)评估:首先应排除器质性原因,如果能确定性障碍是由预期性焦虑所致,常可排除器质性原因.重要的是,医生应克服同病人谈性问题时的羞怯,语言应接近病人,恰如其分,避免用生僻的专业术语或较庸俗的语言,应详细了解病人的一般情况、个人史及性问题的既往史(早期性体验、性知识学习史、过去与现在的性行为及夫妻关系).

(2)行为疗法:厌恶条件疗法对各型的性变态有明显疗效.可用想象性内隐致敏法结合厌恶条件化疗法可获得更好疗效.

行为治疗即用厌恶技术来消退患者病态行为的条件反射,同时采取建立异性恋的行为疗法以增强治疗效应,并培养正常的性行为的方法.主要是以指导和练习为主,是属于行为治疗的性问题咨询及详细回顾精神动力学过程.治疗时常需要将伴侣请来,单独或成双进行治疗.对于心理动力学因素上较清楚的性心理障碍行为,建议做围绕着冲突和改变结构的心理治疗.

行为疗法的厌恶条件化疗法,对多种形式的性变态,均有迅速取得明显疗效的效果(Marks和Gelder,1967;Evans,1967;李从培等,1985).应用想象性内隐致敏法(overt sensitization),即想象达到兴奋高潮的性变态渴求体验场景结合厌恶条件化疗法获得更好疗效.在治疗时,请患者应用想象性内隐致敏法,想象某种具体性变态渴求的高度兴奋状态场景时,利用电兴奋治疗机(698国产电兴奋机),电极连接患者的一侧腕部内关穴-外关穴上固定好,然后在医生指导下开始治疗,首先请患者按照上法性想象回忆达到性想象的兴奋高潮时,患者用手示意表示业已达到高潮.医生即在此时给20～70mA交流电刺激(电量调节适度),每次治疗约1min,此时即打断了变态性兴奋渴求,休息片刻后再重复做1次,每场次可重复做3次,以10～15次为1疗程.通过这种厌恶性条件化结合内隐致敏法,即可增强消除性变态行为的效果,达到治疗的目的.除了消除性变态以外,在此种措施以后采取建立异性恋的行为疗法,会更加增强治疗效应.我们在上述消除措施以后即在每场次的结束时,消除性变态治疗后即应用可引起异性恋的异性图片或幻灯片重复出现,以期予以阳性强化形成条件化联系产生阳性反应.露阴癖、窥淫癖、摩擦癖患者显效很快,效果较好较巩固,只有同性恋效果较差.治疗效果的好坏,与患者是否具有强烈治疗愿望有明显关系.如缺乏求治愿望,病程持续时间过长则疗效较差.

(3)认识领悟疗法:治疗露阴症、窥阴症、摩擦症和恋物症效果较好,但必须要求病人有求治愿望,并和医生合作.医生应设法启发患者,有针对性地进行解释,使之认识到自己心理缺陷所在和这种病态行为的幼稚性,不是成年人的行为.使患者通过医生的启发性谈话,并联系幼年经历,逐步有所领悟并下决心克服.

(4)性治疗:近年来,有人将应用于性生理障碍的性治疗方法,应用于性心理障碍患者,对于已婚而患有性行为方法异常者,有明显疗效.通过一些特定的训练,使患者掌握感觉集中技术,唤起自然的性反应,建立正常的性生活.

3.性身份障碍的治疗

(1)心理治疗:原发性易性症患者几乎没有求治愿望,因而矫治极为困难.极个别的原发性易性症经行为疗法治疗有效,动力心理疗法无明显疗效.

(2)手术治疗:变性手术前首先应做染色体检查,除外Klinefelter综合征(47,XXY)等.要让他们了解手术中可能遇到的以及手术后将发生的问题.还应让易性症患者用异性激素治疗1～2年,让他们体验作为异性生活、工作的感觉,使其冷静下来,做好心理准备.在此阶段应由精神科医生定期检查,并进行心理治疗. 　　继发性易性症患者通过此实验阶段,可认识到变性手术并不能解决他们的问题,其中一部分人则心悦诚服地接受心理治疗.偶有原发性易性症患者通过激素治疗就解决了问题,不再要求进一步的变性手术.

4.性偏好障碍治疗

(1)药物治疗:尤其是对于心理治疗无效的病人,目前多倾向于使用非激素性影响性欲的药物(如碳酸锂、利舍平等)治疗.抗焦虑药、抗抑郁药的临床效果也已经得到了初步认可,可以考虑应用.

(2)心理治疗:主要有行为矫正法(厌恶疗法)、认识领悟疗法、性治疗等.结婚对于多数患者可起到一定的治疗作用,并促进其适应正常的社会生活.未婚单身者应建立正常疏泄性欲的行为模式,自慰一般为最佳选择.必要时可考虑治疗性行为限制或强制性行为纠正治疗,一定程度的法纪处罚有时非常必要.

(3)对易性症,病人一般期望接受激素治疗,或用手术改变性别,其他的治疗性建议多被强烈地拒绝.由于人与人之间的冲突和社会性困境在这些人中较常出现,所以可进行引导性和支持性心理治疗.用性激素进行治疗[一般男病人用雌二醇,女病人用睾酮(睾丸酮)],可使病人感到卸掉了负担.鉴于伦理道德因素,手术改变性别如今已有了肯定的评价,一般先进行心理治疗与激素治疗.对男性病人进行乳房与阴道成型手术比对女性病人进行阴茎成型的效果好.手术后解剖和社会方面的效果是有区别的,一些人手术后有一个令人满意的发展过程,另一些人术后效果不很理想或带来不幸的后果.

5.性指向障碍治疗

(1)心理治疗:心理治疗当然不是针对同性恋本身,而是对于冲突的、自我不和谐的性体验.同性恋者的亲属常常寻求帮助,并寻求转为正常化的可能性,对此可提供一些科普的性教育资料,以减轻负担,达到理解.常用的心理治疗主要有精神分析(包括精神分析取向的各种不同的心理治疗技术)、行为矫正(如系统脱敏、厌恶治疗等)以及支持性心理治疗等.对于人格和自我发育水平较低者,难以进行较深入的精神分析治疗,而支持性心理治疗加上行为矫正技术比较容易被接受.

治疗中应注意,改变引起性兴奋的“客体"是治疗最困难的部分,性兴奋和性高潮是对行为治疗最有力的强化.应注意设定的治疗目标不宜过高,强烈的挫折感会冲淡(甚至抵消)已经取得的初步疗效,其羞耻或内疚的引发,可能导致治疗的失败.

许多同性恋者就诊,并不是要改变他们的性取向,而是由于情绪上的困难或苦恼.他们可能既不谈性问题,也不谈情绪问题,而只谈失眠、头痛等躯体症状.对于伴有冲突的、自我不和谐的性体验要求进行心理咨询与辅导,应视其自我适应困难的烦恼,有针对性地做情绪疏导和认知治疗,消解各种挫折造成的心结,帮助他们适应自我与社会,包括自我适应、异性适应、社会适应.使他们认识到,不改变性兴趣,也应接受、悦纳自我,造就自在自为的心态,求得心理平衡,改善社会适应.提示他们,应采取适当的行为约束以适应社会,在与异性恋者相处中,互相尊重,以免发生矛盾.

对于来寻求帮助的同性恋者的亲属,医生可提供一些科普的性教育资料,以减轻负担,达到理解.

(2)药物治疗:对于各种情绪问题和人际关系问题的处理,原则上与异性恋相同.常见的焦虑或抑郁情绪障碍,可给予抗焦虑或抗抑郁剂对症治疗.

(二)预后

注意生活保养问题.