腹股沟疝治疗

腹股沟直疝

直疝多采用手术疗法.手术要点:加强腹内斜肌和腹横筋膜的抵抗力,以巩固腹股沟管的后壁.直疝修补方法,基本上与斜疝相似.常用 Bassini法,如果在手术过程中,发现腹横筋膜缺损很大,不能直接缝合时,可利用自身阔筋膜、腹直肌前鞘,以及尼龙布等材料,作填充缺损成形术.

直疝属继发性疝.术前须考虑其发病原因(慢性咳嗽、前列腺肥大、便秘等),应予处理.若不能控制或另伴有严重内脏疾病者,则不宜手术,可使用疝带治疗.

腹股沟斜疝

(一)非手术治疗

1.婴儿在长大过程中,腹肌逐渐强壮,部分有自愈可能,一般主张在一周岁内的婴儿,可暂不手术,先用棉线束带或绷带压迫腹股沟管内环,以防疝的突出.

2.对于年老体弱或伴其它严重疾病不宜手术者,可配用疝带.方法是回纳疝内容物后,将疝带一端的软压垫对着疝环顶住,可阻止疝块突出.疝带可以白天佩带,晚间除去.长期使用疝带可使疝囊颈经常受到摩擦变得肥厚坚韧而增高疝嵌顿的发病率,并有促使疝囊与疝内容物粘连的可能.这是使用疝带的缺点.

3.嵌顿性疝手法复位法:嵌顿性疝原则上应紧急手术,以防止肠管坏死.但在下列少数情况下:①如嵌顿时间较短(3～5小时内),局部压痛不明显,没有腹部压痛和腹膜刺激症状,估计尚未形成绞窄.尤其是小儿,因其疝环周围组织富于弹性,可以试行复位；②病史长的巨大疝,估计腹壁缺损较大,而疝环松弛者.复位方法:注射杜冷丁以镇静、止痛、松弛腹肌,让病人取头低脚高位,医生用手托起阴囊,将突出的疝块向外上方的腹股沟管作均匀缓慢、挤压式还纳,左手还可轻轻按摩嵌顿的疝环处以协助回纳.手法复位,切忌粗暴,以免挤破肠管.回纳后,应反复严密观察24小时,注意有无腹痛、腹肌紧张以及大便带血现象,也须注意肠梗阻现象是否得到解除.手法复位成功,也仅是一种姑息性临时措施,有一定的危险性,须严格控制应用,成功后建议病人尽早进行手术治疗,以防复发.

(二)手术治疗 术前如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等腹内压增加情况,应先予处理,否则,手术治疗易复发.斜疝的手术方法很多,但可归为高位结扎术、疝修补术和疝成形术三类.

1.高位结扎术:手术在内环处显露斜疝囊颈,在囊颈根部以粗丝线作高位结扎或贯穿缝合术,随即切去疝囊.此手术没有修补腹股沟区的薄弱区,因此仅适用于婴幼儿,因其在发育中腹肌逐渐强壮可使腹壁加强；但对成年人不能预防其复发.疝囊切除高位结扎术也适用于斜疝绞窄发生肠坏死局部有严重感染的病例.因当时不能进行疝的修补手术.

2.疝修补术:是治疗腹股沟斜疝最常见的手术.修补在高位切断、结扎疝囊颈后的基础上进行的.修补应包括内环修补和腹股沟管壁修补两个主要环节.内环修补只适用于内环扩大、松弛的病例；它是在疝囊颈高位结扎后,把内环处腹横筋膜间断缝合数针或作一“8"字缝合,以加强因疝内容物经常通过而松弛、扩大了的内环.这是疝修补术中的一个重要步骤,可以减少手术后疝复发；但对于内环区缺损不明显的病人,并无必要.而腹股沟管壁的加强或修补是绝大部分腹股疝手术的主要步骤.但迄今尚无一种术式适用各种情况,故而方法很多,通常有加强腹股沟前壁和后壁两类手术.(各种术式依主张如何修补的创制者而命名的).

加强腹股沟前壁的方法有佛格逊(Ferguson)法.在切断疝囊颈作高位结扎后,不游离精索,将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓(或联合肌腱)在精索前面缝至腹股沟韧带上,目的是消灭上述两者间的空隙薄弱区.这是一种加强腹股沟管前壁的修补术.此法适用于腹横腱膜弓无明显缺损,腹股沟管后壁尚腱合的儿童和年青人的小型斜疝.

加强腹股沟后壁的方法有三种:① 巴西尼(Bassini)法、是切断并高位结扎疝囊颈部后,将精索游离提起,在精索后面将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓(或联合肌腱)缝至腹股沟韧带上,以加强腹股沟管后壁.经此手术后,精索移位,处于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间.此法应用最广,适用于成人腹股沟斜疝,腹壁一般性薄弱者.②赫尔期坦(Halsted)法.此法也是加强腹股沟管后壁.不同之处,在于精索称位于皮下,在其深面先和腹内斜肌,腹横腱膜弓(或联合肌腱)与腹股沟韧带的对合缝合,再做腹外斜肌腱膜缝合.此法也适用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝,但由于精索移位较高,可能影响其发育,不适用于儿童与年青患者,适于老年人大斜疝.③麦克凡(Mc Vay)法.此法与巴西尼氏法唯一区别处,是将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓(或联合肌腱)缝于耻骨梳韧带上,以达到加强腹股沟管后壁的目的.此法如同Bassini手术,将精索移位于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间.此式适用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和复发性斜疝.加强后壁的方法亦宜于不同情况的腹股沟直疝修补术.

3.疝成形术:适用于巨型斜疝、复发性疝、腹股沟管后壁严重缺损,腹横腱膜弓完全萎缩,不能用于缝合修补的病例.手术步骤按Bassini法进行,在精索深面用同侧腹直肌前鞘瓣,向外下方翻转缝于腹股沟韧带上；或用移植游离的自体阔筋膜以修补腹股沟管后壁,也可用各种人工制品材料如尼龙布、不锈钢丝网、钽丝网等.

(三)嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 嵌顿性疝需要紧急手术,以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻,绞窄性疝的内容物已坏死,更需手术.术前应做好必要的准备.如有脱水和电解质紊乱,应迅速补液或输血.这些准备工作极为重要,可直接影响手术效果.手术的主要关键在于正确判断疝内容物的生命力,然后根据病情确定处理方法.判断嵌顿肠管的生命力应先扩张或切开疝环,在解除疝环压迫前提下,根据肠管的色泽、弹性、蠕动能力以及相应肠系膜内是否有动脉搏动等情况加以判定.凡肠管呈紫黑色,失去光泽和弹性,刺激后无蠕动和相应肠系膜内无动脉搏动者,即属已经坏死.如判定肠管尚未坏死,则可将其送回腹腔,按一般易复性疝处理.但如嵌顿的肠袢较多,应特别警惕逆行性嵌顿的可能.所以,不仅要检查疝囊内肠袢的生命力,还应检查位于腹腔内的中间肠袢是否坏死.

如果检查后认为肠袢生命力可疑,可在其系膜根部注射0.25%普鲁卡因60～80ml,再用温热等渗盐水纱布覆盖该段肠管,或将该段肠管暂时送回腹腔,10～20分钟后,再行观察.如果肠壁转为红色,肠蠕动和肠系膜内动脉搏动恢复,则证明肠管尚具有生命力,可回纳入腹腔.如肠管确已坏死,或经上述处理后病理改变未见好转,或一时不能肯定肠管是否已失去生命力时,则应在病人全身情况允许的前提下,切除该段肠管并进行一期吻合.病人情况不允许肠切除吻合时,可将坏死或生命力可疑的肠管外置于腹外,并在其近侧段切一小口,插入一肛管,以期解除梗阻；7～14日后,全身情况好转,再施行肠切除吻合术.切勿把生命力可疑的肠管送回腹腔,以图侥幸.

少数嵌顿性或绞窄性疝,临手术时因麻醉的作用而回纳腹内,以致在术中切开疝囊时无肠袢可见.遇此情况,必须仔细探查肠管,以免遗漏坏死肠袢于腹腔内.必要时另作腹部切口探查之.

凡施行肠切除吻合术的病人,因手术区污染,在高位结扎疝囊后,一般不宜作疝修补术,以免因感染而致修补失败.

绞窄的内容物如系大网膜,可予切除.

(四)修补术手术步骤(以常见的Bassini法为例)

1.麻醉:多选用局麻,也可用腰麻,小儿宜用乙醚全麻.局部麻醉方法:1%普鲁卡因溶液,约100毫升左右,首先在髂前上棘内侧约2横指处做皮内小丘,随即浸润腹内斜肌和腹横肌之间组织,用来阻滞髂腹下神经和髂腹股沟神经.再在耻骨结节外侧,即相当于外环的内上侧,做皮下小丘,注入普鲁卡因溶液于耻骨骨膜附近及精索周围组织以阻滞局部神经.然后,在两注射点间,行菱形的浸润麻醉(从皮肤、皮下组织、筋膜到肌层),必要时,再加沿切口作各层浸润.

2.切口:在腹股沟韧带上2厘米,切口起自腹股沟韧带中点稍外斜行至耻骨结节上方(相当于外环处),切口与腹股沟韧带平行,切开皮肤与皮下组织,显露出银白色的腹外斜肌腱膜与外环.

3.以手指找到外环,用有齿镊在外环处提起腹外斜肌腱膜,以弯血管钳细心分开深层组织,推开在腱膜下面的髂腹股沟神经,沿着纤维方向用直剪刀将腱膜剪开.然后用钝力将腱膜两叶分离、推开,内侧显露腹内斜肌、腹横肌及其腱膜弓(或为联合肌腱),外侧显露腹股沟韧带的内面.

4.用牵开器将骼腹股沟神经和腹内斜肌、腹横肌及其腱膜弓(或联合肌腱)一起拉开,充分显露提睾肌,沿肌纤维分开提睾肌,看到疝囊.有时,为了帮助辨识,嘱病人用力咳嗽,可使疝囊冲动而鼓动起来.术者用有齿镊轻轻提起疝囊,第一助手在离0.5cm处提起疝囊另一点,在此二点间切开疝囊.将疝囊内的小肠、大网膜等内容物回纳入腹腔,如有粘连,宜先分离.

5.以血管钳夹位疝囊切口边缘几点,术前左手提起疝囊,左示指伸进疝囊内顶住囊壁,右手示指裹以盐水纱布,用钝力将疝囊与其周围组织和精索分离.精索动静脉与输精管位于疝囊外侧,与疝囊粘连,宜细心推开,特别要注意不可损伤静脉引起出血.大此处,不可盲目动力,以免切断或误伤输精管.

6.游离疝囊颈部一圈,然后在中间横形切断,分疝囊为近、远两部分.术前细心用钝力或以剪刀分离近侧囊壁,直至内环.然后将疝囊用血管钳向四周牵开,再将探查疝囊内的内脏组织确已全部回纳入腹腔后,用丝线在疝囊颈部(内环处)作荷包口或贯穿缝合.剪去多余的疝囊壁,荷包口的远端再以丝线贯穿缝合一次.将两根缝合线分别以弯针从腹横肌腱膜弓深面穿过腹横肌、腹内斜肌两肌浅面结扎,以期达到将疝囊残端向高处移位,避免成为腹内压直接压住点的目的.如查得内环松弛宽大者,可将其附近腹横筋膜缝合数针以修补加固.

7.远侧疝囊应根据粘连程度,可以全部、部分剥离,或者全部不剥离.但需检查剥离的边缘以及疝囊与精索的剥离面、予以妥善和严密的止血.

8.腹股沟管管壁修补(Bassini法):游离并以纱布条提起精索.在其深面用粗丝线将腹横腱膜弓(或联合肌腱)与腹股沟韧带内侧面作间断缝合,自上而下缝合3～4～ 5针.最后一针应将腹横腱膜弓(或联合肌腱)缝于耻骨结切的骨膜上,以防止最内端残留三角形空隙,术后易引起疝的复发.近内环一针与精索间的距离可通过一小指尖为宜,避免过紧,引起精索血液循环障碍.

9.将精索放置于新位,再次检查无出血后,以粗丝线间断缝合腹外斜肌腱膜.分层缝合皮下及皮肤层.

其它的腹没沟斜疝修补术1～7和9的步骤均相同,仅在第8项腹股沟管壁修补有异.如Mc Vay法,在完成前7项后,将精索牵开,在耻骨上支的浅面切开腹横筋膜,推开疏松组织,以显示耻骨梳韧带.术者左手示指沿耻骨梳韧带由内向外侧移动,直到触到股静脉,固定不动,以挡开股静脉.此时将腹内斜肌、腹横腱膜弓(或联合肌腱)的游离缘缝穿一针于耻骨梳韧带上.然后,在第一针缝合和耻骨结节之间,再缝合2～3针.缝合完毕后,放回精索,在精索浅面缝合腹外斜肌腱膜.