休克治疗

一、西医

1、治疗

治疗的目的在于改善全身组织的血流灌注,恢复及维护脏器功能及机体代谢.

1、一般紧急处理

(1)病人应平卧.不能平卧时可采用半卧位.注意保暖和安静.

(2)氧气吸入.鼻导管给氧或面罩给氧.

(3)应尽早进行静脉输液和给药.

若周围静脉萎陷穿刺有困难时,可考虑作锁骨下或锁骨上静脉或颈内静脉穿刺插管,亦可作周围静脉切开插管.如血压迅速下降而静脉输液通路尚未建立时,可先选用苯福林(新福林)5-10mg、间羟胺(阿拉明)5-10mg、甲氧胺(美速克新)10mg或麻黄素30mg肌注,暂时维持血压,争取时间作进一步处理.

(4)各类休克的治疗:感染性休克应作综合治疗,积极控制感染与抗休克.

(5)控制感染:按药敏结果选用药物.剂量宜较大,首次可给加倍量,应于静脉内给药,以联合应用两种为宜.

2、纠正低血容量.

(1)各种休克大都存在循环血容量的不足,在休克早期即应及时补液,以改善微循环的灌流.

(2)补液量一般可根据CVP水平,对CVP0.5kPa (5cmH2O)的血容量不足者,应及时给予补液,直至血压及组织灌流压增高至足够水平.在0.5～1.5kPa (5～15cmH2O)者的补液问题,常需结合其它资料分析,甚至需作容量负荷试验以决定补液量.而CVP1.5kPa(15mmH2O)者则需测PCWP,若后者2.0kPa (15mmHg),可于5～10分钟内输给100ml液体.

(3)输液后PCWP不再增高,组织灌流好转或血压回升,则可继续给于补液;如PCWP上升,组织灌流无改善或更坏,则应停止补液,并给予血管扩张剂.如给药后PCWP回降,但血压仍较低,可在严密观察下给予补液以促使血压回升.

(4)对于不具备测定CVP条件的,可以根据病史、尿量等情况估计,如患者有摄入不足或丢失过多(禁食、高热、吐泻、出血、利尿、脱水等)、舌质红而干,皮肤弹性差,静脉塌陷,心率增快,脉压差小,提示血容量不足.尿量20ml/小时,比重1.030也提示血容量不足.

(5)也可用休克指数作为判断血容量的指标,休克指数=脉率/收缩压,正常为0.5,如为1,则丢失血容量为20%～30%,如1 则丢失血容量在30%～50%,但因血压及脉率的影响因素较多,只供参考.

(6)补液的种类和剂量取决于患者的循环状态,以低分子右旋糖酐、706代血浆等效果好.

3、纠正酸中毒和电解质紊乱.

可用5%碳酸氢钠100～200ml或11.2%乳酸钠40～80ml静脉滴注,再根据血气分析及电解质测定结果调整剂量.

4.、使用血管活性药物

(1)缩血管药物.

①应用原则为:

休克早期,皮肤温暖,四肢无紫绀,尿量25ml/小时.

患者血容量不足又不能快速补充者.

②常用药物有:

多巴胺:为去甲肾上腺素的前体,作用于多巴胺受体,刺激心脏β肾上腺素受体,使心脏收缩力增强和心排血量增加,对皮肤肌内的小动脉及冠状动脉有选择扩张作用,使肾血流量和尿量增加,心率无明显加快,但耗氧量增加,可用10～30mg加入5%葡萄糖液100ml中静脉滴注.

间羟胺:并有α和β肾上腺素能作用,刺激β受体,使心脏收缩力加强,心排血量增加,刺激α受体,使血管收缩,血压升高,可用10～30mg加入5%葡萄糖液100ml中静脉滴注.此药较去甲肾上腺素作用缓和而持久,且使肾血管收缩作用较弱,因而常被列为首选药.

去甲肾上腺素:作用和间羟胺基本相同,但作用较快,维持时间较短,可用0.5～1.0mg加入5%葡萄糖液100ml中静脉滴注.

多巴酚丁胺:是多巴胺的衍生物,具有α和β肾上腺素能作用,对心脏的正性肌力作用强于多巴胺,但对外周血管的作用不明显,小剂量有轻度缩血管效应,大剂量则有缩血管及扩血管的双重效应. 40mg加入5%葡萄糖液100ml中静脉滴注.12.5～10mg/kg/分.

对心肌梗死引起的心源性休克,因上述药物可增加心肌耗氧量,加重心肌损伤,应慎用.

(2)扩血管药物.

①应用原则:

血容量已补足,但休克症状未有明显改善.

有交感神经亢进的表现(如肤色苍白、四肢厥冷、脉压小、毛细血管充盈不良).

外周血管阻力增高,心排血量降低(如心音低、脉压小,四肢冷).

②常用药物有:

硝普钠:直接作用于动脉和静脉的平滑肌,降低外周血管阻力,减轻心脏前后负荷,对心脏本身无直接影响,5～10mg加入5%葡萄糖液中静脉滴注,20～100μg/分.

酚妥拉明:为α-肾上腺素能阻滞剂,同时有β-肾上腺素能兴奋作用.减轻心脏后负荷,可用10～20mg加入5%葡萄糖液中静脉滴注,0.3～0. 5mg/分.

硝酸酯类药物:主要作用于静脉,扩张外周动脉作用较弱,可用硝酸甘油5mg置于100ml 5%葡萄糖液中静脉滴注,每分钟7～8滴,或消心痛10mg,溶于5%葡萄糖液中100ml中静脉滴注,30～100μg/分.

5、肾上腺皮质激素.

宜早期大剂量应用,可用于各种休克,其作用主要是与细胞膜的作用有关,大剂量时有增加心排血量,减低血管阻力,增加冠状动脉血液注量的作用.一般剂量为氢化可的松0.2～0. 6g/日或地塞米松20～40mg/日,疗程不宜超过3日,休克纠正后应尽早停用.

6、胰高血糖素.

对CVP2kPa (20cmH2O)或PCWP2.0～2.4kPa (15～18mmHg)者,于纠正心律失常、缺氧、酸中毒及电解质紊乱后,休克仍未改善时可以应用,3～5mg,静脉滴注,半分钟内滴完,待2～3分钟如无反应可再重复注射、继而用3～5mg肌注,每1/2～1小时1次,或每小时用5～10mg加入5%葡萄糖液100ml中静脉滴注.连用24～48小时.

7、利尿剂的使用.

血压基本稳定后,无心衰时,可在10～30分钟内快速静脉滴注20%甘露酸或25%山梨醇100～250ml,在心衰时宜用速尿40mg或利尿酸钠50mg静脉注射.

8、机械辅助循环.对心源性休克或严重休克继发心功能衰竭者,可应用主动脉内气囊反搏术或体外加压反搏术.

2、预后

1、早期休克经及时治疗可纠正其病理状态,预后较好.

2、晚期休克容易常出现弥散性血管内溶血,难以治疗,预后差,容易出现生命危险.

二、中医

1、厥证. 治法:益气温阳、化瘀通络.

方药:当归四逆汤加味.

药用人参、当归、桂枝、白芍、甘草、大枣,丹参、赤芍、麦冬.方中人参大补元气;麦冬滋养心阴;当归苦辛甘温,补血和血,与芍药合而补血虚;桂枝辛甘而温,温经散寒;甘草、大枣之甘,益气健脾,既助归、芍归血,又助桂枝通阳;丹参、赤芍活血通脉.诸药相合,以达益气养阴生血、温阳化瘀通络之功,临证应用时,应注意与不同病因相结合施治.汗出不止者,加龙骨、牡蛎涩而敛汗,四肢厥冷者,加附子回阳救逆.

2、脱证,阳脱.治则:回阳救逆.

方药:人参四逆汤加味.

用人参、附子、干姜、甘草、肉桂.

方中经参温阳益气固脱;附子、肉桂补益先天命门真火,通行十二经;干姜助附、桂升发阳气;炙甘草既可解附子之毒,又能缓姜、桂辛烈之性.诸药合用,共达回阳救逆之功.浮阳上越,面红者,加用生龙骨、牡蛎以收敛浮阳;目陷色黑者,加山萸肉、五味子以益肾纳气;冷汗不止者,加麦冬、五味子、龙骨、牡蛎益气敛阴止汗.②阴脱 治法:益气养阴固脱.方药:固阴煎加减.用人参、生地、山萸肉、黄芪、麦冬、五味子、肉桂、甘草.方中人参甘平,大补元气;黄芪助人参益气固脱;生地、麦冬、山萸肉养阴生津,五味子敛阴;少佐肉桂温阳,以期阴得阳助则源泉不竭之意.诸药合用,共奏益气养阴固脱之功.若阴阳俱脱者,宜阴阳双补以固脱,则以人参四逆汤合固阴煎加减;若见唇色、指端青紫者,加入丹参、赤芍、红花、川芎等活血之品.