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(一)治疗
治疗原则:严格隔离,及时补液,辅以抗菌和对症治疗.
1.一般治疗与护理:
①隔离.隔离至症状消失6天后,粪便弧菌连续3次阴性为止,方可解除隔离,病人用物及排泄物需严格消毒,可用加倍量的20%漂白粉乳剂或2~3%来苏儿,0.5%氯胺,还可用新药“84"消毒液消毒,病区工作人员须严格遵守消毒隔离制度,以防交叉感染.
②休息.重型患者绝对卧床休息至症状好转.
③饮食.剧烈泻吐暂停饮食,待呕吐停止腹泻缓解可给流质饮食,在患者可耐受的情况下缓慢增加饮食.
④标本采集.患者入院后立即采集呕吐物的粪便标本,送常规检查及细菌培养,注意标本采集后要立即送检.
⑤密切观察病情变化.每4小时测生命体征1次,准确纪录出入量,注明大小便次数、量和性状.
⑥水份的补充为霍乱的基础治疗,轻型患者可口服补液,重型患者需静脉补液,待症状好转后改为口服补液.补液方案:
(1)静脉输液:液体的选择非常重要,通常选择与患者丧失电解质浓度相似的541溶液.即每升含氯化钠5g、碳酸氢钠4g、氯化钾1g,另加50%葡萄糖注射液20ml,以防低血糖.可以按照0.9%氯化钠550ml,1.4%碳酸氢钠300ml,10%氯化钾10ml和10%葡萄糖注射液140ml的比例配制.
幼儿由于肾脏排钠功能较差,为避免高血钠,其比例改为每升液体含氯化钠2.65g、碳酸氢钠3.75g、氯化钾1g、葡萄糖10g.输液的量和速度 应根据失水程度而定.如有呕吐不能口服者给予静脉补液3000~4000ml/d,最初1~2h宜快速滴入速度为5~10ml/min.
中度失水补液4000~8000ml/d,最初1~2h宜快速滴入,待血压、脉搏恢复正常后,再减慢速度为5~10ml/min.重型脱水补液8000~12000ml/d,一般以两条静脉管道,开始按40~80ml/min的速度输入,以后按20~30ml/min快速滴入,直至休克纠正后相应减慢输液速度,直至脱水纠正.若患者没有呕吐,部分液体可经口服途径补充.
儿童轻型患者亦可采用口服补液法,不能口服者24h内补液100~150ml/kg体重.中、重型患儿24h静脉补液各自为150~200ml/kg和200~250ml/kg体重,可用541溶液.若应用2∶1溶液(即2份生理盐水,1份1.4%碳酸氢钠注射液)则应注意补钾.由于患者存在个体差异和病情是否继续发展等情况,因此补液量和补液速度应根据病情而调整.
补液过程中应仔细观察患者症状和体征变化,如血压是否恢复、皮肤弹性是否好转、尿量是否正常等.目前国外报告应用无损伤的生物阻抗分析仪(BIA101)自动监测霍乱的脱水和补液过程,认为其效果优于血清蛋白和血细胞比容的测定.
(2)口服补液:临床实践证明口服补液治疗霍乱脱水是有效的.霍乱肠毒素虽然能抑制肠黏膜对钠离子和氯离子的吸收,但根据葡萄糖钠离子共同运载原理,它并不能抑制钠离子和葡萄糖的配对吸收和钾离子的吸收,而且葡萄糖还能增进水的吸收.一般应用葡萄糖20g、氯化钠2.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g,加水1000ml.
适用于轻型患者,为减少静脉输液量,亦可用于中、重型经静脉补液后已纠正休克的患者.口服量可按成人750ml/h,小儿15~20ml/kg体重.5~6h后根据腹泻和脱水情况再调整.
3.对症治疗
(1)纠正酸中毒:重型患者在输注541溶液的基础上尚需根据二氧化碳结合力情况,应用5%碳酸氢钠溶液酌情纠正酸中毒.
(2)纠正低血钾:轻度低血钾者可口服补钾.补液过程中出现低血钾者应静脉滴入氯化钾,浓度一般不宜超过0.3%.
(3)抗肠毒素治疗:小檗碱亦有抑制肠毒素,减少分泌和具有抗菌作用,成人0.3g/次,3次/d,口服.小儿50mg/kg体重,分3次口服.目前认为氯丙嗪对小肠上皮细胞的腺苷环化酶有抑制作用,临床应用能减轻腹泻,可应用1~2mg/kg体重,口服或肌内注射.
(4)纠正休克和心力衰竭:少数患者经补液后血容量基本恢复,皮肤黏膜脱水表现已逐渐消失,但血压仍低者,可应用地塞米松20~40mg或氢化可的松100~300mg,静脉滴注,并可加用血管活性药物多巴胺和间羟胺静脉滴注.如出现心衰、肺水肿,则应暂停或减慢输液速度,应用强心药物去乙酰毛花苷0.4mg或毒毛花苷K0.25mg加葡萄糖注射液20ml,缓慢静脉注射.必要时应用呋塞米20~40mg静脉注射.镇静,亦可应用哌替啶50mg肌内注射.严重氮质血症者可做血液透析.
4.抗菌治疗 但仅作为液体疗法的辅助治疗.应用抗菌药物控制病原菌后能缩短病程,减少腹泻次数和迅速从粪便中清除病原菌.近年来已发现四环素的耐药菌株,但对多西环素(doxycycline)仍敏感. 目前常用药物:
磺胺甲唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲?唑),每片含甲氧苄啶80mg、磺胺甲?唑40mg,成人2片/次,2次/d;小儿30mg/kg,分2次口服.
多西环素成人200mg/次,2次/d;小儿6mg/(kg?d),分2次口服.
诺氟沙星(norfloxacin)成人200mg/次,3次/d,或环丙沙星(ciprofloxacin)250~500mg/次,2次/d,口服.
以上药物任选一种,连服3天.不能口服者可应用氨苄西林肌内或静脉注射.
O139群霍乱弧菌对常用抗生素四环素、氨苄西林、氯霉素、红霉素、萘啶酸、头孢唑林、环丙沙星敏感,而对磺胺甲?唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲?唑)、链霉素、呋喃唑酮有不同程度的耐药,耐药率分别为98%、92%、86%.
(二)预后
本病的预后与所感染霍乱弧菌生物型的不同,以及临床病型轻重、治疗是否及时和正确有关.此外年老体弱或有并发症者预后差;病死率在3%~6%,治疗不及时者预后差.死亡原因早期主要是循环衰竭,脱水期多为急性肾衰竭或其他感染等并发症.
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