流行性脑脊髓膜炎治疗

应急措施:

高热、惊厥、呼吸衰竭是本病发展的3个险关.目前以中西医结合治疗为主,发现患者应尽早送医院诊治,在送院前或途中可采取以下措施:保持病人安静、避免刺激,少量多次饮温开水,绿豆汤等,以不发生呕吐为准.能进食者易消化清淡流汗食为主.高热者以镇静、降温等.酌情使用药物,中医针灸治疗.

一、普通型流脑的治疗

1.抗菌治疗

A)磺胺药:首选药.因为我国所流行的A群菌株大多对磺胺药敏感.磺胺嘧啶的吸收、排泄均较缓慢,脑脊液中的药物浓度约为血浓度的40%～80%.首次剂量为40～80mg/kg,分4次口服或静脉注入.原药在偏酸性的尿液中易极出结晶,可损伤肾小管而引起结晶尿、血尿、腰痛、少尿、尿闭,甚至尿毒症.应用时给予等量碳酸氢钠及足量水分(使成人每日尿量保持在1200ml以上).应用磺胺嘧啶后24～48小时后一般情况即有显著进步,体温下降,神志转清,脑膜刺激征于2～3天内减轻而逐渐消失.若治疗后48小时症状仍不减轻,体温不降,则应考虑由耐药菌引致的可能,需及时改换药物.

注意:磺胺类药物中的复方新诺明是常用的抗菌消炎药,自1935年问世以来,以其抗菌谱广、价格低廉等特点,在我国尤其是农村中普遍使用.磺胺类药物抗菌谱较广,对脑膜炎球菌、大肠杆菌、变形杆菌、痢疾杆菌、肺炎杆菌、鼠疫杆菌等作用较强,对于泌尿、呼吸道、肠道的炎症及流行性脑脊髓膜炎等有很好的治疗效果.有的家长看孩子病了,就给孩子吃复方新诺明,殊不知,磺胺类药物不宜给幼儿服用.

幼儿期各组织器官的生理功能,特别是肝、肾的酶系统功能均未发育成熟,对药物的耐受性、解毒能力均不如成人.如果幼儿服用磺胺药,常出现的不良反应是胃肠道刺激症状,如恶心、呕吐、腹泻、拒乳等,妨碍B族维生素的吸收、合成,容易诱发口角炎等疾病.磺胺类药物易损害肝脏和肾脏,出现肝功能异常,影响体内物质的代谢、合成.如果新生儿体内缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶,服用磺胺药还易出现严重的溶血反应,危及生命.另外磺胺类药物溶解度较小,易在酸性的尿液析出结晶,在肾小管和集合管中形成沉淀,引起尿少、血尿、腰痛、尿闭甚至尿毒症.

B)青霉素及氯霉素:以下情况应采用青霉素G.

①单用磺胺药后出现明显血尿,或原有肾功能不全、严重失水、少尿、无尿者;

②单用磺胺药后24～48小时病情未见好转者;

③药敏试验示菌株对磺胺药耐药者.成人青霉素G用量为每日800万～1200万u,儿童每日为20万u/kg;鞘内无需同用.如患者对青霉素类过敏,则可改用氯霉素,氯霉素易透过血脑屏障,脑脊液浓度为血清浓度的30%～50%.首剂为50mg/kg,继而每日给予50～100mg/kg,成人每日最高量可达4g,分次静滴或口服.应密切注意氯霉素对骨髓的抑制作用.

青霉素的其他不良反应还有:

(1)、过敏反应:青霉素过敏反应较常见,包括荨麻疹等各类皮疹、白细胞减少、间质性肾炎、哮喘发作等和血清病型反应;过敏性休克偶见,一旦发生,必须就地抢救,予以保持气道畅通、吸氧及使用肾上腺素、糖皮质激素等治疗措施.

(2)、 毒性反应:少见,但静脉滴注大剂量本品或鞘内给药时,可因脑脊液药物浓度过高导致抽搐、肌肉阵挛、昏迷及严重精神症状等(青霉素脑病).此种反应多见于婴儿、老年人和肾功能不全患者.3、 赫氏反应和治疗矛盾:用青霉素治疗梅毒、钩端螺旋体病等疾病时可由于病原体死 .

C)其他抗生素:氨苄青霉素亦可应用,剂量为每日150mg/kg,分次静滴.本药和氯霉素对脑膜炎球菌、肺炎球菌和流感杆菌均有抗菌活性,适用于病原菌尚未明显的婴儿病例.

2.对症治疗

高热时可用酒精擦浴,安乃近滴鼻或小剂量安乃近肌肉注射.头痛可酌情用可待因、阿司匹林,或用高渗葡萄糖静注.惊厥时可用副醛0.2ml/kg肌注,或用10%水合氯醛灌肠,成人每次20ml.镇静剂不宜过大,以免影响病情的观察.

二、暴发型脑膜脑炎的治疗

1.抗生素:同暴发型败血症型.

2.脱水剂的应用:以甘露醇为主,每次1～2g/kg(20%).根据情况每4～6或8小时静脉快速滴注或推注一次,宜至呼吸、血压恢复正常、瞳孔等大及其他颅内高压症状好转为止.脱水时应适当补充液体、钾盐等,以保持轻度脱水状态为宜.甘露醇可与速尿40～100mg合用,亦可与50%葡萄糖交替使用,每次40～60ml.

3.呼吸衰竭的处理:须加强脱水治疗,给予吸氧、吸痰、头部降温以防治脑水肿、防止脑疝及呼吸衰竭的发生.如已发生,可给予山梗菜碱、尼可刹米、回苏灵、利他林等呼吸中枢兴奋剂,大剂量山莨菪碱(每次2～3mg/kg)静注可改善微循环,减轻脑水肿,激素也有降低颅内压的作用,疗程不超过3天.高热和频繁惊厥者可用亚冬眠疗法.呼吸停止时应立即作气管插管或气管切开,进行间歇正压呼吸.

三、暴发型脑膜炎球菌败血症的治疗

1.抗菌治疗:以青霉素G为主,每日剂量为20万～40万u/kg,成人每日2000万u,分次静滴.

2.抗体克治疗　首先应扩充血容量及纠正酸中毒.之后如休克仍未纠正,可应用血管活性药物.凡病人面色苍灰,皮肤呈花斑及眼底动脉痉挛者,应选用血管扩张药物,首选副作用较小的山莨菪碱(654-2),因其有抗交感胺,直接舒张血管的作用;此外,尚有稳定神经细胞膜、解除支气管痉挛、减少支气管分泌等作用,而极少引起中枢兴奋.山莨菪碱的每次剂量为0.3～0.5mg/kg,重症患儿可增至1～2mg/kg,静脉注射,每10～20分钟1次.如无山莨菪碱,也可用阿托品代替(剂量每次0.03～0.05mg/kg),一般经数次注射后,如面色红润、微循环改善、尿量增多、血压回升,即可延长给时间,减少剂量并逐渐停用.如应用山莨菪碱或阿托品5～10次无效,可改用异丙肾上腺素、间羟胺与多巴胺联合或苄胺唑啉与去甲肾上腺素联合.

3.强心药及肾上腺皮质激素的应用

4.抗DIC的治疗: 弥漫性血管内凝血(DIC)不是一个独立的疾病,而是以凝血障碍为特征的多种疾病的中间病理过程;因某种因素的影响,引起微循环内广泛性微血栓形成,并由此发生循环功能和重要脏器功能障碍,消耗性凝血,继发纤维蛋白溶解、溶血、渗血、出血及组织坏死等,故又称为消耗性凝血综合征.若休克经综合治疗后不见好转,出血点即使未见增加,也应考虑有DIC存在,应作有关凝血及纤溶的检查,并开始肝素治疗.若皮肤瘀点不断增多,且有融合成瘀斑的趋势,不论有无休克,均可应用肝素.首次剂量为1.5mg/kg,静脉推注或置于100ml溶液内缓慢静滴,以后每4～6小时静滴1mg/kg一次.疗程不宜过长,病情好转后即可停药,一般疗程为1～2日.使用肝素时应作试管法凝血时间测定,控制在正常值的2倍左右(15～30分钟).治疗中若出现严重出血,应立即静注硫酸鱼精蛋白,后者1mg可中和1mg(125u)肝素.

重症休克时纤维蛋白溶酶增多,使血管内纤维蛋白溶解而加重出血,故处理大片出血的患者,可于肝素化后给予6-氨基已酸,剂量为4～6g,置于100ml葡萄糖溶液中静滴,于30分钟内滴完.

脑膜炎球菌脑膜炎自采用磺胺及青霉素等抗菌药物治疗以来,病死率已降至5%以下,但暴发型患者及年龄在1岁以内婴儿,预后仍较差.