隐球菌病治疗

(一)治疗

1.抗真菌药物治疗

根据病变部位和患者的免疫状态的不同,隐球菌病的抗病原治疗有差异.无明显免疫缺陷的肺隐球菌病患者通常无需抗真菌治疗而很快自愈.其他部位的隐球菌病,尤其是中枢神经系统隐球菌病和有免疫缺陷的肺隐球病患者,如艾滋病等,或同时有肺外隐球菌病,以及肺隐球菌病进行性加重时,均应进行抗真菌治疗.

(1)两性霉素B:仍是治疗中枢神经系统隐球菌病的首选药物,静脉滴注须从小剂量开始,以后每日递增.对于危重病人还可采用鞘内注射治疗,以提高脑脊液内的药物浓度.常见两性霉素B毒副作用:

①即刻反应:如发热、寒战、头痛、恶心、呕吐及食欲不振.

②重要脏器损害:如肾功能损害,可见于半数患者.尿中出现蛋白,红、白细胞及管型.若血尿素氮超过正常1倍、血清肌酐高于265.2?mol/L时,应减量或停药;肝功能及心肌损害亦较常见,曾有出现心室纤颤而死亡的报道.部分患者出现贫血,偶有血小板及白细胞减少.

③电解质紊乱:其中低钾血症最多.

④静脉炎:见于多次注射后的静脉.孕妇禁用本药.

(2)两性霉素B脂质体:减少了与人体细胞膜上胆固醇的结合,却增加了对真菌外膜上麦角固醇的结合,且脂质体中的两性霉素B缓慢释放进人体内,故降低了两性霉素B的毒副作用,特别是降低了对肾的毒性作用. 　　适应证:各种严重的系统性真菌病;用传统两性霉素B或其他抗真菌药治疗无效的病人;对传统两性霉素B不能耐受或有禁忌的真菌感染,如肾功能不全、明显的贫血患者等;用于器官移植、骨髓移植等真菌感染的治疗和预防.

(3)氟胞嘧啶:对隐球菌的最低抑菌浓度为0.097～78?g/ml,口服吸收良好,易透过血脑屏障,脑脊液的浓度可达血浓度的64%～68%.可口服或静脉用药.

主要不良反应:食欲不振,恶心、呕吐等消化道症状;肝功能损害,造血系统抑制,对肾功能亦有影响.故主张血药浓度监测,维持在50～100?g/ml的水平为佳.孕妇禁用.

氟胞嘧啶单独应用易产生耐药,多与两性霉素B等联合使用.

(4)氟康唑:为广谱三唑类新型抗真菌药,水溶性好,口服吸收完全,易通过血脑屏障,脑脊液浓度可达血浆浓度的90%.半减期36h,对新型隐球菌的最低抑菌浓度为3.12～6.25?g/m1.一般初用静脉滴注,病情稳定和脑脊液中新型隐球菌阴转后改为口服.本药副作用较轻,发生率约10%,有消化道反应如恶心、呕吐等,其次为皮疹和头痛、头晕、失眠等.

单用氟康唑治疗隐球菌脑膜炎的疗效并不理想,且国外近年陆续有耐药菌株的出现,故本药常用于对两性霉素B和氟胞嘧啶有禁忌、不能耐受或治疗失败者.亦作为长期维持、巩固疗效的用药.氟康唑可与两性霉素B或氟胞嘧啶联合用药,但对其疗效目前尚未达成共识,有待于积累更多的资料.

(5)伊曲康唑:广谱三唑类抗真菌药,口服吸收不佳,不易通过血脑屏障,但在脑组织中的浓度较高.对隐球菌的最低抑菌浓度为0.01～12.5?g/ml.不及氟康唑应用广泛.

2.对症治疗

(1)降低颅内压:常用20%甘露醇,亦可用人体白蛋白、50%葡萄糖加速尿,静脉用药.与甘露醇交替应用,可加强降压效果.对顽固性颅内高压内科治疗无效者,可用脑室引流方法来减压.

(2)纠正电解质紊乱:中枢神经隐球菌病患者,由于应用两性霉素B对肾功能的损害,且大量使用脱水利尿药物,易造成低血钾症,亦可出现低钠和低氯血症,均应及时补充.

3.支持疗法

(1)营养支持:中枢神经系统隐球菌病患者体质不佳,很难耐受时间长、毒副作用明显的抗真菌疗法,是导致不能完成疗程的重要原因.因此,应尽力保证病人的营养需要.对清醒患者鼓励其进食高热量、高蛋白、高维生素食物.不能进食者,经鼻饲或静脉途径提供,辅以白蛋白等血制品,以维持体力.

(2)免疫促进剂治疗:细胞免疫功能障碍常是新型隐球菌致病的基础.可选用如脑腺肽(素)、γ-干扰素等细胞免疫促进剂来辅助治疗.

4.手术治疗 对局限性的皮肤、肺、骨隐球菌病及脑隐球菌肉芽肿等,在抗真菌药物治疗的同时,可采用手术切除的方法来清除病灶,达到根治.

(二)预后

无明显免疫缺陷的肺隐球菌病者,无需抗真菌治疗常能自愈.隐球菌脑病在完成抗真菌治疗后,亦有30%左右不能痊愈.艾滋病患者并发的新型隐球菌性脑膜炎,少有治愈者,通常需终生用药.