直肠癌治疗

1、手术治疗

分根治性和姑息性两种.

根治性手术

手术固然能切除癌肿,但还有残癌、或区域淋巴结转移、或血管中癌栓存在等,复发转移几率非常高.手术方式根据癌肿在直肠的位置而定.直肠壁内有粘膜下淋巴丛和肌间淋巴丛两个系统,癌细胞在肠壁内淋巴系统的转移不多见.一旦癌细胞穿透肠壁,就向肠壁外淋巴系统扩散.一般首先累及癌肿同一水平或稍高处的肠旁淋巴结,然后向上逐渐累及与痔上动脉伴行的中间淋巴结群,终至肠系膜下动脉旁淋巴结群.

上述向上方的淋巴转移是直肠癌最常见的转移方式.如癌肿位于直肠下段,癌细胞也可以横向沿肛提肌和盆壁筋膜面的淋巴管侵及闭孔淋巴结,或沿痔中动脉流至髂内淋巴结.

有时癌细胞也可以向下穿过肛提肌,沿痔下动脉引流至坐骨直肠窝内淋巴结、腹股沟淋巴结,由于直肠上段癌的淋巴转移方向几乎均向上,手术切除癌肿邻近和在此平面以上的淋巴组织,即可达到根治目的,手术有保留肛括约肌的可能.直肠下段癌的淋巴转移虽主要也是向上,但同时尚有横向转移至髂内淋巴结和闭孔淋巴结的可能,根治性手术需包括直肠肛管周围组织和肛提肌,故无法保留肛括约肌.

(1)经腹会阴联合切除(miles手术):适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌,切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断,清扫相应的动脉旁淋巴结.腹部作永久性结肠造口(人工肛门),会阴部伤口一期缝合或用纱布填塞.此手术切除彻底,治愈率高,是下段直肠癌的标准术式.

(2)经腹低位切除和腹膜外一期吻合术,也称直肠癌前侧切除术(dixon手术),适用距肛缘12cm以上的直肠上段癌,在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部,游离腹膜反折部下方的直肠,在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端.此手术的损伤性小,且能保留原有肛门,是最理想的保肛切除术.若癌肿体积较大,并已浸润周围组织,则不宜采用.

(3)保留肛括约肌的直肠癌切除术:适用于距肛缘7～11cm的早期直肠癌.如癌肿较大,分化程度差,或向上的主要淋巴管已被癌细胞梗塞而有横向淋巴管转移时,这一手术方式切除不彻底,仍以经腹会阴联合切除为好.现用的保留肛括约肌直肠癌切除术有借吻合器进行吻合,经腹低位切除-经肛门外翻吻合,经腹游离-经肛门拖出切除吻合,以及经腹经骶切除等方式,可根据具体情况选用.

姑息性手术

如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时,为了解除梗阻和减少病人痛苦,可行姑息性切除,将有癌肿的肠段作有限的切除,缝闭直肠远切端,并取乙状结肠作造口(hartmann手术).如不可能,则仅作乙状结肠造口术,尤在已伴有肠梗阻的患者.

2、化学治疗

直肠癌约半数患者在术后出现转移和复发,除部分早期患者外,晚期和手术切除后的患者均需接受化疗.化疗在直肠癌综合治疗中是除外科治疗后又一重要治疗措施,分为术后辅助化疗和术前新辅助化疗.化疗会产生近期和远期毒性反应,如骨髓抑制,胃肠道反应,需加强支持治疗,减轻化疗药物的毒副作用,改善患者生存质量.

3、放射治疗

放射治疗在直肠癌治疗中的地位已日益受到重视.

1).直肠癌放疗的适应症

直肠癌细胞对放射线杀伤具有中等敏感度,因此在直肠癌的治疗中,放疗往往作为综合方法之一,与手术、化疗相配合,以期达到根治目的.放疗在直肠癌治疗中适用于:术前放疗、术中放疗、术后放疗、姑息放疗、治疗转移癌等几个方面.

(1)术前治疗:术前放疗可减少术中肿瘤种植,降低术后盆腔小肠粘连的发生率;可使原发肿瘤体积缩小,若肿瘤位置接近齿状线,则可使保留肛门括约肌的手术由原来的不可能变为可能,提高了患者的生存质量;可降低盆腔淋巴结分期,减少肿瘤的局部复发率,并能改善患者的5年生存率,对Dukes C期的患者更是如此;

(2)术中放疗:可以减少局部皮肤放射性损伤,减少局部复发.对于某些较晚期的病例,在手术切除肿瘤病灶并进行淋巴结清扫后,在术中实施整个术野的放射治疗,剂量较大,然后缝合皮肤.这样做可以一次性杀灭残存的癌细胞,防止术后复发,延长生存期;

(3)术后放疗:可以减少局部和区域性复发,限制远处转移;

(4)单纯根治性放疗:对某些年迈体弱的早期直肠癌患者,同时又患有心血管疾病或其他内脏疾病而不适宜手术者,可以实施根治性放疗;

(5) 姑息放疗:对某些已经丧失根治性手术机会的直肠癌患者,仍然可以实施放射治疗,以达到抑制肿瘤发展、控制病情、延长生命的目的;

(6)治疗转移癌:放射治疗是目前为止治疗骨转移疼痛的最好方法.对脑转移也可以起到抑制肿瘤生长,延缓生命的作用.

2).直肠癌的放疗反应与的并发症.

放射治疗的不良反应的严重程度取决于所用照射设备、照射剂量、照射面积、照射速度以及病人的具体体质状况.

放疗中会出现直肠粘膜充血、水肿和尿路刺激症状,表现为腹泻、肠痉挛、肠出血、尿频尿急、排尿困难等,对症处理后均可缓解.大部分患者术前常规放疗术后基本无并发症发生,但使用术前短程放疗则术后较容易发生并发症,如吻合口瘘、会阴部伤口感染或裂开、伤口延期愈合等.