胰腺癌治疗

    (一)围手术期处理

    胰腺癌病人常常全身情况欠佳,而根治性手术尤其是胰十二指肠切除术创伤大,出血多,并发症多,手术死亡率高,因此,正确积极的围手术期处理十分关键.

    1.术前改善病人全身情况

    (1)加强营养、纠正低蛋白血症:宜给高蛋白、高糖、高维生素、低脂肪饮食,辅以胰酶等助消化药物.

    (2)维持水电解质平衡.

    (3)补充维生素K,病人常有不同程度的肝功能损害,重度阻塞性黄疸者由于胆汁不进入肠道,使脂溶性维生素K不能正常吸收,导致疑血酶原合成不足.因而,从入院起即应注射维生素K,直到手术,同时进行保肝治疗.

    (4)控制糖尿病:胰腺癌病人糖尿病发生率比普通人群高得多,一旦检查证实,应使用普通胰岛素控制血糖在7.2～8.9mol/L,尿糖在(+)～(-)范围内.

    2.术前减黄问题

    胰腺癌所致阻黄并不需常规减黄,对出现黄疸时间较短,全身状况尚好,消化功能、凝血机制以及肾功能等尚在正常范围者,可不减黄而行一期胰十二指肠切除术.但若全身状态差、胆红素高于342μmol/L,粪胆原阴性,黄疸出现时间超过2周且越来越重并有先兆肾功能不全者应考虑减黄.具体方法有胆囊造瘘、PTCD、经十二指肠镜安放鼻胆引流管或胆肠引流管.

    3.预防手术后并发症

    (1)预防性使用抗生素:术前若无感染,不必过早应用抗生素,于手术开始前30分钟静脉给一次足量广谱抗生素即可.手术超过4小时再添加一个剂量.

    (2)呼吸道准备:胰腺癌术后肺部并发症相当多见,术前就应采取预防措施.严格忌烟,最好2周以上.教会病人进行深胸式呼吸锻炼,有助于防止术后肺泡萎缩、肺部感染和低氧血症.这些措施简单、有效,但很少受到医生重视.

    4.加强术中处理

    术中必须保持血压稳定、供氧充分、腹肌松弛、镇痛良好,术中应监测尿糖、血糖,将其控制在合理范围.胰腺癌病人常有潜在凝血机能低下.术中大量失血,大量输血时,可能发生凝血障碍.术中除精心操作减少出血外,尽量输3日以内新鲜血,不输1周以上陈旧血.

    5.术后处理

    (1)继续应用抗生素.

    (2)防止胰瘘,除管理好胰管引流和腹腔引流外,可用生长抑素八肽抑制胰液分泌,能显著减少胰瘘机会.

    (3)合理进行营养支持.

    (4)重视引流管的管理,密切观察胃管、胆道、胰管引流和腹腔引流情况,保持通畅,准确记录引流量并注意其形状变化,发现问题随时解决.

    (二)手术切除

    胰腺癌的治疗以手术治疗为主,但相当多的病人就诊时属中晚期而无法作根治性切除.胰头癌的手术切除率在15%左右,胰体尾部癌的切除率更低,在5%以下.胰腺癌手术治疗的常用术式有以下几种.

    1.胰头十二指肠切除术(PD)

是胰头癌的首选根治性切除术式,由Whipple在1935年首创.虽在以后的50年间不少学者在关于切除后消化道重建方面作了许多改革,但至今仍习惯地把胰十二指肠切除术简称为Whipple术.

    适应症:对一般状态好,年龄<70岁,无肝转移,无腹水,癌肿末浸润周围血管的胰头癌,均适于行PD.

    2.全胰切除术(TP)

    适应症:癌波及全胰,无肝转移及腹膜种植者为全胰切除术的绝对适应症.全胰切除术的优点,除了彻底切除胰内多种病灶外,还使清除胰腺周围淋巴结更为方便和彻底.全胰切除术后不再存在胰-空肠吻合,可完全避免胰瘘的产生.但全胰切除术后也有不少问题,可发生继发性糖尿病及消化吸收障碍,终生需要应用胰岛素及消化酶治疗,故应严格掌握其适应症.因此,行TP时不能只凭胰腺病变局部情况来决定,更重要的是要考虑到病人对疾病的认识程度,病人及家属对术后出现糖尿病是否充分理解,能否自行注射胰岛素,家属能否协助管理糖尿病,以及经济状况等,只有具备上述条件才能决定行TP.

    3.胰体尾部切除术(DP)

    适应于胰体尾部癌无转移者.连同脾脏、胰体尾部肿瘤及周围淋巴结一并切除.手术操作简单、手术并发症少、手术死亡率低.胰体尾部癌多在发生腹部包块或腰背部疼痛时才被确诊,多属中晚期癌.能作根治性切除者不到5%.由于切除时已有胰外转移,故术后生存期常不满1年.

    4.保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)

    PPPD仅适用于壶腹癌、较小的胰头癌,十二指肠球部及胃幽门部无癌直接浸润,胃周围淋巴结无转移者.

    (三)不能切除的胰腺癌的转流术

    由于胰腺癌早期诊断困难,根治性切除率还很低,这样就有相当一部分病例需施行某种或某些手术以缓解症状.关于胆肠转流术的选择可根据肿瘤部位决定,对胆管下端的肿瘤,可任选胆管或胆囊与空肠吻合,最好用Roux-Y袢,可减少逆行感染,只要胆管明显扩张,即使其内为“白胆汁",也不妨碍吻合后的黄疸消除.如果肿瘤靠近胆管入胰处,则只要有可能最好施行胆总管与空肠Roux-Y袢的端侧吻合,以免癌肿沿胆总管上侵至胆囊管开口处,导致转流失效.此外如考虑到肿瘤已属晚期,存活时间不会超过1年者,可采用更简单的胆肠内引流术——肝总管T管架桥空肠内引流术,方法是将置入肝总管的T管通过横结肠系膜放入距屈氏韧带下20cm之空肠内,妥善固定.

    此手术优点为:①简单易行;②减黄效果好.胆汁通过T管刺激空肠,肠蠕动恢复早,蠕动之虹吸作用会加速胆汁排出,以利于消化吸收.待到异物长期存留造成影响时,病人早已因肿瘤进展而死亡.

    至于胃空肠吻合,其适应症为:①临床上表现为十二指肠梗阻的症状或体征.②胃肠透视或内镜检查见十二指肠有狭窄、僵硬、癌性浸润.③术中见十二指肠狭窄、受压.

    (四)放射治疗

    胰腺癌放射治疗的瘤死量偏高,而胰腺周围如胃、小肠、肝、肾、脊髓等的放射耐受性偏低,给放射治疗带来不利.近年来,随着术中放射治疗及在CT精确定位下作治疗计划的多野体外放疗的开展,放射治疗已成为胰腺癌治疗的主要手段之一.

    术中放疗用10～20MV高能电子线,在充分显露肿物,尽可能切除肿瘤,移开周围正常组织情况下,准确将相应限光筒置于肿瘤上,术中一次大剂量照射15～25Gy,照射时间约4～6分钟.体外放疗主要用于术前及术后(包括术中照射后的体外追加放疗),也用于晚期胰腺癌已不宜手术的姑息性治疗.用CT精确定位作放射治疗计划,使胰腺癌病变部位得到高剂量照射,周围正常组织得到较好的保护.用10mVx线,腹前一野加两侧野等中心照射,每次180～200cGy,每周5次,剂量40～60Gy/4～6周,可连续治疗,也可分段治疗.

    (五)化疗

    胰腺癌的化疗问题长期以来并没有引起临床医生的足够重视.与其他肿瘤相比,胰腺癌的化疗效果不能令人满意,这主要有两方面原因:一方面是由于肿瘤的生物学特性,对化疗不够敏感,同时在研究中没有理想的观察指标,因此临床医生往往对此兴趣不大.另一方面胰腺癌病人常常表现为恶心、呕吐、厌食、体重减轻和吸收不良,因此很难耐受系统的化疗.

    1.胰腺癌的系统性化疗

很多文献报告了对胰腺癌进行联合化疗的临床实验,效果较好的联合化疗方案主要有:5-Fu十MMC,5-Fu十MMC十Streptozotoin(链脲菌素),5-Fu+ADM十MMC,这些联合化疗方案的敏感率可达到40%左右,明显高于单剂化疗的效果,病人的生存期亦显著延长.MFA方案用法:

    MMC 10mg/m2,静注第1日;5-Fu 600mg/m2,静滴,第1、8、29、36日;ADM 30mg/m2,静注,第l、29日.第九周重复,疗效:CR十PR为39%.

    2.胰腺癌的区域性化疗

    胰腺癌的区域性化疗,就是通过胰腺主要的供血动脉给予高剂量的化疗药物.其理论依据主要是:①目前系统性化疗效果较差的原因可能与全身用化疗药物时,进入胰腺癌组织的药物太少有关,而通过区域性化疗可以使高浓度的化疗药物直接进入胰腺癌组织;②系统性化疗时由于化疗药物全身的毒副作用限制了化疗药物的用量,而区域性化疗药物首先作用于胰腺癌组织,可明显减少全身的毒副作用,并因此可以增加化疗药物的用量.总之,通过区域性化疗可以使化疗药物更有针对性,并可增加化疗药物的用量,提高了化疗的效果,同时可明显减少化疗药物的毒副作用.

    (二)预后

胰腺癌是一高度恶性的肿瘤,预后极差,尽管在过去的50年中付出了很大的努力,但在提高胰腺癌生存率方面并未取得较大进展.未接受治疗的胰腺癌病人的生存期约4个月,接受旁路手术治疗的病人生存期约7个月,切除手术后病人一般能生存16个月.美国国立卫生研究院报告,胰腺癌总体1年生存率为8%,5年生存率为3%,中位生存期仅2～3个月.我国外科的统计资料显示,5年生存率仅为5%左右.早期诊断和早期治疗是提高和改善胰腺癌预后的关键,有资料显示早期彻底根治肿瘤,5年生存率可>20%.若肿瘤局限于胰头部(≤2cm),施行胰腺全切除术或Whipple手术可有15%～20%的5年生存率.手术后应用放化疗等辅助治疗可提高生存率.对手术辅助化疗并加用放疗的患者,其2年生存率可达40%.

    虽然近年来针对胰腺癌的影像学诊断技术和分子生物学检测手段取得了一定的进展,但其早期诊断问题远未解决.85%的病人就诊时已属晚期,临床确诊的病例中只有10%～15%的患者有手术切除的机会,其中能根治者仅为5%～7.5%,因此中晚期胰腺癌的治疗是临床工作中必须正视的现实问题.另据美国的调查统计显示,胰腺癌总的手术切除率和5年生存率在过去20年中无显著变化,面对如此严峻的现实,不得不承认,在人类跨入21世纪的今天,对胰腺癌的诊断和治疗,医务工作者仍面临着巨大的挑战.如何在现有条件下提高胰腺癌的早期诊断率,加强综合治疗,改善预后,需要我们更加重视并进一步努力.