宫颈上皮内瘤变检查

1.细胞学检查

自1941年Papanicloaou和Traut创立用阴道脱落细胞学诊断方法以来,长期的临床实践证明此法具有简便易行,经济有效及多次重复的特点,已成为妇科常规检查的重要内容及宫颈癌普查中首选的初筛工具,从临床角度来看以下几点值得重视:

(1)诊断的正确率:细胞学阳性确诊率虽达95.4%,但不同作者报道的准确率差异很大(67%～92.6%),且有一定的假阴性和假阳性,检出CIN的假阴性为10%～35%,甚至高达50%(Coppleson,1992),细胞学诊断的准确性主要取决于以下因素:

①取材部位:是影响涂片质 量的关键,常规在宫颈外口的鳞柱交界处取材,但因有一定比例的宫颈癌起源于颈管,特别是腺癌及绝经前,后妇女或宫颈局部治疗后鳞柱交界上移,故应重视宫颈 管部位的取材,目前主张双份涂片法(即同时取宫颈和颈管涂片)及重复涂片,有助于提高涂片质量和阳性率,有学者报告随机采用宫颈“双取器"及小脚板取材, 二者比较结果显示异常细胞检出率有显著差异,分别为85.7%和42.8%,“双取器"具有使用方便,一次完成双份涂片的优点,但在宫颈萎缩时颈管取材困 难,上海有采用小戟式刮板的,认为适用于老年患者,有研究发现,常规涂片有80%以上的细胞随取材器被丢弃,可见细胞学的取材工具还需改进.

②加强质量控制,提高制片,染色技术及诊断水平:涂片质量差影响诊断的正确性,占40%,液基细胞学几乎保留了取材器上的全部标本,制成的薄层涂片提高了涂片质量,便于阅片观察.

(2)统一诊断标准,应用新的报告方式(TBS):长期以来国内外大多采用传统的巴氏五级分类法,随着细胞病理学的进展,在开阔阴道细胞学诊断范围中逐渐 感到巴氏分级法已不能适应疾病的诊断和临床要求,1988年WHO提出应用描述性报告和与CIN一致的报告系统,同年美国国立癌症研究所提出 Bethesda系统TBS报告方式,在临床实践中正逐步完善此报告系统.

(3)宫颈湿疣的诊断:20世纪70年代后期逐渐认识,Meisels(1981)提出不典型湿疣是癌前病变,细胞学检出湿疣的阳性率低,普查中湿疣的检 出率为3%～4%,Meisels(1992)报告普查中湿疣占3.23%,不典型湿疣占0.57%,湿疣的细胞学形态与CIN相似,其空穴细胞易误认为 癌细胞,不典型湿疣常误诊为浸润性角化性癌,应予重视,注意识别,湿疣的细胞学特征为:

①核周空穴细胞或挖空细胞.

②角化不良细胞.

③湿疣外底层细胞.

(4)重视宫颈腺癌的细胞学诊断:多数人认为宫颈腺癌不易早期发现,早期诊断,大多是在细胞学预示CIN后组织学检查才意外发现,细胞学诊断腺癌的阳性率 低,为48%左右,近年报道细胞学的阳性预测值为71%～79%(Laverty,1988),常规刮取宫颈外口及颈管涂片可能会提高腺癌的检出率.

2.涂抹醋酸肉眼观察(VIA)

VIA是指宫颈表面涂抹3%～5%醋酸溶液后,无放大条件下肉眼直接观察宫颈上皮对醋酸的反应程度,根据醋白上皮的厚薄,边界轮廓和消失的快慢等作判 断,20世纪90年代后已用于发展中国家和经济落后地区的宫颈癌筛查,Belinson等(2001)报告VIA在宫颈癌筛查中的灵敏度和特异度分别为 70.9%和74.3%,此法简便易行,经济有效.

3.碘溶液试验

又称为Schiller试验,是将碘溶液涂在宫颈上观察其染色的部位,正常子宫颈鳞状上皮含糖原,糖原与碘混合后产生深赤褐色或深棕色,不染色为阳性,宫 颈炎,宫颈癌前病变及宫颈癌的鳞状上皮缺乏糖原或不含糖原,涂碘后不染色,有助于定位异常上皮,识别危险的病变,以便确定该组织检查取材的部位.

子宫颈异常部位确定后应确定其外周及远端的边界,通过上述溶液的应用,阴道镜下通常可识别其病变下极,但偶尔病变可延伸至阴道穹隆,病灶的上缘可用阴道镜观察其鳞柱交界处.

4.阴道镜检查及阴道镜引导下的活检

(1)阴道镜检查:阴道镜检查是一种简单而有效的诊断子宫颈有无病变的方法,肉眼不能看出的异常上皮及异常毛细血管,通过阴道镜检查可清楚地看到,阴道镜下异常上皮的特征包括:

①细胞和细胞核密度的增加.

②鳞状上皮轮廓不规则,并伴有特殊的血管变化,表现为点状(punctation)或镶嵌(mosaic),前者是由于上皮内扭曲或弯曲的毛细血管斜行达表面,后者是由于血管扩张,排列成蜂窝状,内上皮岛分开而成.

③白色上皮是CIN的第一特征,在上皮表面有一层厚的角化蛋白.

阴道镜检查能进一步帮助发现病变部位,从而指导宫颈部位正确活检,但不能区别原位癌与不典型增生,阴道镜检查结果正确与否与是否全面观察到移行带有关.

(2)阴道镜引导下宫颈活检:子宫颈活检是诊断CIN最可靠的方法,在阴道镜引导下对可疑部位行多点活检是明确CIN诊断的最好方法,取下的活检组织应有足够深度,包括鳞状上皮并有足量的间质组织,最好能取到其周围组织.

2.宫颈活检及颈管刮术

CIN和宫颈癌的诊断必须依据宫颈活体组织的病理检查.

宫颈活检时需注意以下几点:

①宜在碘染,VIA或阴道镜下进行多点活检,分别标记送病检;

②取材包括病灶及其周围组织;

③咬取宫颈上皮及足够的间质组织;

④临床或细胞学可疑时应重复取活检或切取活检.

颈管刮术(ECC):刮取颈管内膜组织送病理检查,有助于明确颈管内有无病变和CIN或癌是否累及颈管,但是否作为常规检查目前尚无一致意见,颈管刮术的指征为:

①细胞学异常或临床可疑的绝经前后妇女,尤其怀疑腺癌时;

②阴道镜下病变累及颈管;

③细胞学多次阳性或可疑,阴道镜检查阴性或不满意或阴道镜下活检阴性者.

5.宫颈锥形切除

是宫颈癌传统可靠的诊断方法,由于阴道镜的广泛开展,诊断性锥切率明显下降,20世纪90年代,国外有几组报道比较阴道镜下活检和锥切活检在诊断CIN和浸润癌中的作用,结果相当(Coppleson,1992),诊断性锥切指征为:

(1)细胞学多次阳性,阴道镜检查正常或看不到全部转化区或阴道镜下活检和ECC阴性者.

(2)细胞学报告与阴道镜下定位活检或颈管刮术结果不符.

(3)VIA或阴道镜下活检疑有早期浸润.

(4)级别较高的CIN病变延伸至颈管内.

(5)怀疑腺癌者,临床或阴道镜检查可疑浸润癌者为手术禁忌证.

6.宫颈环形电切术(LEEP)和大环状宫颈转化区切除(LLETZ) 自20世纪90年代后较广泛地应用于CIN的诊治,故也具有诊断和治疗的双重作用.