睾丸肿瘤治疗

    睾丸肿瘤西医治疗方法

    (一)治疗

     睾丸肿瘤的组织类型,瘤标的水平是决定治疗方案的重要参数,因此睾丸肿瘤的治疗有如下方案.

    1.精原细胞瘤行根治性睾丸切除后行放疗和(或)化疗.但如果同时瘤标阳性,则其治疗应该同NSGCT类.

    2.腹膜后淋巴结清扫术

     适合于NSGCT类睾丸肿瘤(绒毛膜上皮癌除外)以及瘤标(AFP)阳性的精原细胞瘤和成人的睾丸成熟畸胎瘤.目前的手术方式是1958年 Mallis和Patton报告的经腹部正中切口,双侧腹膜后淋巴结清扫术的基础上的改良手术,如扩大的单侧腹膜后淋巴结清扫术.切口也有诸多改良,如胸 腹联合切口,胸膜外、腹联合切口等.清除的范围包括双侧肾蒂上2cm、肾蒂周围、下腔静脉和腹主动脉间的淋巴纤维脂肪组织.对病变侧尚需切除肾周脂肪囊, 全部精索血管以及髂血管上1/3处淋巴结缔组织.在切除下腔静脉和主动脉间的淋巴结时,可以结扎肾蒂水平以下的腰动、静脉以利于血管的游离.对不能切除的 淋巴结可用银夹标记.在分离右肾动脉上方、主动脉及下腔静脉膈肌脚间区域时,可遇到乳糜池,需将其结扎以免术后发生乳糜腹水.但要注意这类手术也可发生并 发症,如严重的切口感染和裂开、慢性切口瘘、术后出血、腹膜后纤维化致肾盂输尿管狭窄、直疝、肾蒂意外、大量胃肠道出血、不射精等.做改良单侧扩大淋巴结 清扫可减少并发症,特别是不影响射精功能.

    3.化疗

     睾丸肿瘤的化疗效果较好,是少数能达到临床治愈的肿瘤之一.对精原细胞瘤的化疗效果好于NSGCT类.也可用于术前、术后的辅助化疗.目前多主张联合化疗,化疗方案很多(表2),但主要的化疗药物有:

(1)顺铂(DDP)属破坏DNA结构和功能的药物中的金属化合物,具有细胞周期非特异性,是治疗睾丸癌的主要药物.主要不良反应是消化道反应、肾 毒性及听力减退.卡铂(carboplatin,碳铂)为第2代铂类抗肿瘤药,近又有奥沙力铂(奥沙利铂)(Ox-aliplatin)上市应用,作用与 顺铂相似但是不良反应低,主要是骨髓抑制.

     (2)博来霉素(bleomycin,BLM)又称争光霉素,国产平阳霉素与之相似,属破坏DNA结构和功能抗生素类,作用在细胞周期的G2和M期.不良反应为过敏性休克样反应,严重者肺间质纤维化,老年和肺功能差者慎用.

     (3)多柔比星(doxorubicin,adriamycin,阿霉素,ADM)属嵌入DNA干扰转录RNA类药中的蒽环类抗生素,又如柔红霉素(daunorubicin,DNR),属非周期特异性抗肿瘤药.不良反应为心脏毒性和骨髓抑制.

(4)环磷酰胺(cyclophosphamide,CTX),破坏DNA结构和功能类的烷化剂,体外无抗肿瘤作用,进入体内经肝微粒体酶系氧化成 中间产物醛磷酰胺,与DNA发生烷化,对各周期细胞均有杀伤作用.主要不良反应是骨髓抑制,消化道反应和胃肠道出血,特有的化学性膀胱炎、脱发等.新药有 异磷酰胺(异环磷酰胺)(IFO).

(5)依托泊苷(鬼臼乙叉苷,VP-16)类属干扰蛋白质合成的药物,主要药物有依托泊苷(etoposide)和替尼泊苷 (teniposide).有效成分鬼臼毒素(podophyllotoxin)能与微量蛋白结合,使有丝分裂停于中期,抑制肿瘤生长.主要不良反应为骨 髓抑制,胃肠反应,大剂量引起肝毒性.

(6) 紫杉醇(紫衫醇)(paclitaxel),从红豆杉属植物中分离出的新的紫衫烷成分,也可半合成.本药是化学结构新、作用机制独特的新型抗癌药.选择性 促进微管蛋白的聚合并抑制其解聚,从而影响纺锤体的功能和组织结合.抑制肿瘤细胞的有丝分裂.适于二线用药,特别是对顺铂耐药、复发者有效.

     其他常用药物还有甲氨蝶呤(MTX),羟基脲(hydroxycarbamide,HV)、长春新碱(Viucristine,VCR)、放线菌素D(dactinomycin,更生霉素,ACTD)、光辉霉素(普卡霉素,MTH)、氮甲(N-F)等.

    4.放疗

     不同的睾丸肿瘤组织成分对放疗的敏感性明显不同,精原细胞瘤对放疗敏感,而NSGCT类睾丸癌对放疗的敏感性差,放疗只起辅助作用.精原细胞瘤在行 根治性睾丸切除后按分期不同作规定淋巴引流区的放疗.Ⅰ期常规作腹主动脉旁及同侧髂血管周围淋巴结预防性照射.Ⅱ期照射范围与Ⅰ期相同,但剂量要增加.其 疗效与病灶的大小有关.是否行纵隔及锁骨上淋巴结预防照射仍有不同看法.Ⅲ期以化疗为主,放疗为辅,放射治疗可巩固化疗效果及明显的姑息作用,有时对残留 病灶或复发转移灶可达到局部根治作用.对NSGCT类,放疗有3种方式:①单纯放疗;②腹膜后淋巴结清扫术+淋巴结阳性者做术后放疗;③术前放疗+腹膜后 淋巴结清扫术+术后放疗.

    中西医综合治疗

     1.手术与中医药配合

     手术前给予中药(汤剂、中成药、中药针剂等),可以提高患者对手术的耐受性及手术成功率.用药原则是在辨证治疗的基础上调理脏腑功能和气血,如祛湿清热、 健脾滋肾、祛瘀通淋等法.手术后配合中药主要采用补气养血,健脾和胃,以促进机体功能尽快恢复,保护重要脏器的功能.常用方为四君子汤、参苓白术散、八珍 汤、十全大补汤等,黄芪针、生脉针等可以根据情况选用.

     2.放疗与中医药配合

     采用清热解毒、养阴益气或滋阴润燥,辅以健脾和胃之法,可减轻放射线对机体的毒害作用.常用方如沙麦门冬汤、玉女煎、五味消毒饮等.

     3.化疗与中医药配合

     为减轻化疗的毒副反应,运用中药益气养血、健脾和胃、滋阴补肾已取得了很大的成功.表现在化疗的胃肠反应减轻,甚至不出现;骨髓抑制的程度亦可大减轻,而 且增加了恢复的速度.常用中药如黄芪、党参、太子参、当归、鸡血藤、仙灵脾、枸杞子、女贞子等. 睾丸肿瘤通过手术治疗、化疗等方法,其无瘤生存时间比较长,要进一步提高疗效,可以在手术后或化疗期间应用中药或中成药(包括中药针剂)中的抗肿瘤药,有 些中药抗癌药可以与放、化疗同时应用,例如吗特灵注射液等,既具有抗癌作用又不损伤人体正气.

    预后

     (一)罕见完全自发消退.

     (二)所有成人生殖细胞肿瘤应视为恶性,所谓“良性畸胎瘤"镜下有向管侵犯最终29%单纯睾丸切除者死于肿瘤.小儿畸胎瘤为良性.

     (三)白膜为天然屏障,肿瘤穿破常在肿瘤纵隔,该处是血管、淋巴管、神经和小管通过部位,10%～15%扩展到附睾和精索者淋巴和血行转移危险增加.

     (四)全部睾丸肿瘤好发于淋巴转移,虽然纯绒癌也有血液播散.精索4根～8根淋巴管向上扇形散开至腹膜后淋巴链.右侧睾丸的最初到达的淋巴结是L3椎体主 动脉区间的淋巴结,左侧睾丸第一梯队淋巴结主动脉旁区:左输尿管、肾静脉、肠系膜下动脉起始部与主动脉间.向上可达乳糜池、胸导管、锁骨上淋巴结(左侧为 主),亦可向下逆行转移至髂、腹股沟淋巴结.腹股沟病亦可由阴囊病变转移引起.

     (五)淋巴结以外转移可直接侵入血管或瘤栓从淋巴静脉吻合处播散,大多数血行转移在淋巴转移之后.如果A期非精原细胞仅做睾丸切除术则20%扩散,其中大 多数即80%为腹膜后转移淋巴结,20%转移与之无关.纯精原细胞瘤转移常为精原细胞瘤,少于10%为其他成分转移,而有其他成分转移者占纯精原细胞瘤死 亡的30%～45%.

     非精原细胞瘤发展迅速,倍增时间仅10天～30天,治疗无效者85%二年内死亡,其余在三年以内.精原细胞瘤可以在有效的治疗后经2年～10年复发.