宫颈浸润癌检查

一、检查

1、宫颈脱落细胞学检查 目前是国内、外发现早期宫颈癌最有效的检查方法.由于早期癌患者大多数没有症状,临床检查时医生单凭肉眼观察很难辨认有无肿瘤的存在,因此早期癌很少能及时被发现.宫颈暴露于阴道顶端,易于观察和取材,所以目前在临床对凡已婚妇女,妇科检查或人群防癌普查时都常规进行阴道脱落细胞检查,作为筛查手段.由于巴氏涂片法的不足,可有高达25%的假阴性率,1988年Bathesda TBS系统和液基细胞学薄片的应用,使早期宫颈癌的诊断阳性率大大提高,达90%以上.为了提高涂片诊断的准确率,特别注意要从宫颈癌的好发部位即扁平上皮与柱状上皮交界处取材.由于老年妇女扁平、柱状上皮交界区向颈管内上移,取材时除了从宫颈阴道部刮取涂片外,特别要注意从宫颈管处取材,能够发现颈管内的癌瘤,以免漏诊.过去宫颈刮片多用小脚板,后来采用双取器,现在有了液基细胞学薄片技术,在很大程度上提高了细胞学的阳性诊断率.

采取标本时应注意的问题:

(1)取标本前24h内勿性交,不做阴道检查.

(2)取标本前3天停止阴道冲洗和阴道上药.

(3)送检单如患者姓名、年龄、病案号、末次经期、避孕措施、是否经内分泌治疗及物理疗法等,应认真填写.

(4)以窥器轻轻暴露宫颈,以棉棍轻轻沾取宫颈表面的黏液,避免碰伤出血影响取材.

(5)将取材器放入宫颈管内,顺时旋转360,涂片时应朝一个方向均匀涂抹,切忌反复涂抹以至标本制片太厚或重叠,影响诊断.

(6)如为常规涂片,则待涂片晾干约1～2min后将涂片放入95%酒精里固定.

阴道脱落细胞检查异常时,并不一定都是宫颈癌.慢性炎症、重度感染、物理疗法的影响、避孕工具等引起细胞形态改变,以及细胞学制片欠佳、染色过淡及污染等造成的假阳性或异常时,应做进一步检查.如果阴道明显存在炎症或原虫感染,应给予抗炎和对症处理后再取宫颈刮片.必要时定期检查或隔3个月重复细胞学涂片.

凡是细胞学检查在巴氏Ⅱ级以上、或是ASCUS(没有决定意义的非典型鳞状细胞)、或宫颈上皮内低度瘤变(CINI)、或涂片发现癌细胞者(相当于巴氏Ⅳ～V级),都应在阴道镜下多点活检,送病理检查.

2、碘试验 将浓度为2%的碘溶液直接涂于子宫颈和阴道黏膜上,观察碘染色的情况,不着色处为阳性,以帮助提供活检的部位.此方法在无条件开展阴道镜检查的地方,当宫颈细胞涂片检查异常或临床可疑时,可以借助碘试验帮助发现异常部位.

3、鳞状上皮细胞癌抗原(SCC):当肿瘤细胞产生的蛋白进入血液循环时,可以从周边血液测出这些蛋白的含量,作为一种肿瘤标志目前在临床较广泛使用.SCC主要存在于鳞癌成分的宫颈癌中,与临床分期、肿瘤大小及预后有关.许多学者的研究表明:SCC4ng/ml者淋巴结转移的危险性是SCC4ng/ml者的8倍,提示约2/3的SCC升高患者中有淋巴结转移.尽管这种指标在血中的浓度治疗后下降,病情复发时可上升,有助于临床判断病情的变化,但是SCC仅在部分患者中有所反映,SCC低或正常并不能排除淋巴结转移问题.因此临床只作为参考,要结合其他检查综合分析,才能做出诊断.

1、阴道镜检查 阴道镜是一种内窥镜,在强光源下用双目立体放大镜(6～40倍),一般放大20倍左右直接观察宫颈上皮和血管的细微形态变化.凡阴道(宫颈)脱落细胞学巴氏Ⅱ级以上、ASCUS或宫颈上皮内低度瘤变以及临床可疑癌或癌前病变时均应进行阴道镜检查.目的是协助定位活检,提高取材的阳性率.此外亦可用于宫颈癌术后、放疗后的随诊观察.

2、活体组织检查 宫颈癌在临床所进行的各项检查都是诊断所需的重要环节,但是活体组织检查是诊断子宫颈癌最可靠的依据.进行活体组织检查时应该注意以下几个问题:

(1)早期宫颈癌应在阴道镜下可疑或异常上皮和血管部位定位取材,以提高活检的检出率.

(2)无阴道镜检查条件时做碘试验(席勒试验),将碘液涂于宫颈表面,正常细胞含糖原而呈黑色,异常细胞不含糖原而不着色,为活检取材处.

(3)肿瘤合并感染时,应从新鲜的瘤组织或病变的边缘处取材,以防所取为坏死或炎性组织而掩盖深处的肿瘤实质.

(4)即使临床体征、局部病变很像癌瘤,也要做活体组织检查.有些良性病变如慢性宫颈炎、宫颈结核、宫颈血管瘤等外观很像肿瘤,仅凭肉眼观察是不能做出诊断的,必须由活体组织检查来证实.必要时刮取颈管内组织一并送病理检查.

(5)如果宫颈肿瘤明显存在,但经多次活检甚至阴道镜下多点取材仍为阴性结果,则要在深部取材或切取活检帮助明确诊断,以免漏诊.

(6)宫颈锥形切除术:防癌涂片检查或阴道脱落细胞学检查多次发现癌细胞,但在阴道镜下定位活体组织检查为阴性结果,以及宫颈多点活体组织检查为原位癌,但临床不能排除浸润癌者,可行宫颈锥切术.此种方法既可达到诊断目的又将病灶一并切除,被认为是一举两得的方法.目前较多地用于宫颈上皮内瘤变的诊断和治疗.

3、膀胱镜、直肠镜、肾图、肾盂造影、胸片、骨盆像等 近年来电子计算机断层扫描(CT)及磁共振成像(MRI)越来越多地用于临床诊断和鉴别诊断(不作为临床分期依据).CT扫描可以协助临床了解盆腔及腹主动脉旁淋巴结的情况,而MRI检查可以协助临床辨认宫颈癌与正常宫颈的差异.有学者认为临床MRI检查显示宫颈全层组织及子宫下段受侵的患者中,94%有宫旁浸润,尤其是大体积的宫颈癌患者,可直接选择单纯放射治疗,以避免误诊为早期癌而进行不恰当的处理.上述辅助检查有助于确定病变的范围、选择恰当的治疗方法,对提高治疗率、判断预后是很有必要的.

二、鉴别应与宫颈感染性疾病鉴别.组织病理学过去的概念:诊断浸润癌的标准是看基底膜是否有破坏,以后有的学者发现无论是特殊染色或电镜观察,均证实基底膜的完整与否并不是鉴别浸润的可靠指标,因为增殖的基底细胞和炎细胞均可破坏基底膜.目前认为间质反应是鉴别浸润癌的一个重要指标.