不孕症治疗

【治疗】

一、一般治疗:增强体质和增进健康,纠正贫血和营养不良,积极治疗全身性慢性疾病,戒烟戒酒等都有利于不孕症患者恢复生育能力;掌握性知识,学会自我预测排卵,在排卵期(排卵前2～3天或排卵后24h内)性交,进行适当的性交次数,这些均有利于增加受孕机会.

二、针对病因的处理与治疗:

1.治疗器质性疾病,如肿瘤和生殖道异常等.

2.诱发排卵:经检查属于无排卵性不孕,这可以采用药物诱发排卵.

3.改善子宫颈口黏液:药物可以使子宫颈口黏液变得稀薄,利于精子穿过.

4.治疗输卵管阻塞:可以采用药物或手术治疗,将阻塞的输卵管变为通畅.

三、针对男方性功能障碍的治疗方法:

1.人工受精:将男方或供精者的精子注入女性生殖道,使女性受孕.

2.体外受精与胚泡移植(人工受精):使用与用其他方法治疗无效者.

四、西医治疗

1.无排卵的药物治疗

(1)药物选择原则:

①有高催乳素血症:当PRL>0.8nmol/L则要进一步分清引起的原因,如为药物引起,应先停药或改换药物,再进行检测;如为功能性高催乳素血症,可用溴隐亭治疗;如为垂体腺病引起者,则先用溴隐亭治疗,若治疗效果不佳,或瘤体直径>10mm或有肿瘤压迫视交叉神经出现视力障碍者,则应选用摘除腺病的手术治疗,如经上述治疗PRL已恢复正常,而仍无排卵者,可加用克罗米酚或人绝经期促性腺激素尿促性素(HMG)治疗.

②催乳素值正常病人的治疗:

可按FSH和LH测定值的高低将其分成3类.

A.低促性腺激素类(FSH LH均低于5U/L):其原因不明,有的为希恩综合征等,治疗方案为:先用雌激素或雌-孕激素周期疗法,以纠正因长期闭经所引起的子宫内膜萎缩;随后采用氯米芬(克罗米酚)或他莫昔芬(三苯氧胺)治疗;若用氯米芬(克罗米酚)无效,最后可用尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)治疗,或克罗米酚+尿促性素(HMG)+绒促性素(HCG)疗法.

B.正常促性腺激素类(FSH,LH值介于5～40U/L):常见于多囊卵巢综合征,适用于月经延迟而无定期者,方法:先用孕激素引起撤药性子宫出血;随后采用氯米芬(克罗米酚)或他莫昔芬治疗;若伴有高雄激素症可选用泼尼松+氯米芬(克罗米酚)治疗;用氯米芬(克罗米酚)无效,改用尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)或氯米芬(克罗米酚)+尿促性素(HMG)+绒促性素(HCG)治疗;同时监测卵泡发育,待卵泡成熟时应用绒促性素(HCG)诱发排卵,最后还可选择卵巢楔形切除术.

C.高促性腺激素类(FSH,LH值>40U/L):最多见的有卵巢早衰或卵巢对促性腺激素不敏感综合征,前者因卵巢内无或仅有极少一些卵细胞,所以药物诱发排卵难以成功;后者可用促黄体激素释放激素抑制促性腺激素,然后再用尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)治疗.

(2)卵巢激素类药物:

①雌激素:用以诱发排卵和改善宫颈黏液质量,方法有单纯雌激素周期治疗和雌-孕激素联合的人工周期治疗,炔雌醇(乙炔雌二醇ethinyl estrodiol,EE),0.05mg,每晚1次,20天为1个周期,连续3～6个周期,停药后排卵,妊娠率为18%,不良反应为胃肠道反应,不增加多胎率,B超证实卵泡成熟,宫颈黏液评分高,仅为轻度排卵障碍可以用大量雌激素(常用苯甲雌二醇,结合雌激素等)模拟雌激素生理峰值,停药36h后产生LH峰值,促使排卵,已烯雌酚由于孕期使用影响胎儿发育,使用减少.

排卵前给予少量雌激素可以改善宫颈黏液,提高妊娠率,用法:炔雌醇0.025mg/d,自月经第5天起连续7～9天.

②孕激素:在月经周期后半期使用孕激素或雌-孕激素联合治疗,可以改善卵巢功能,促使下一周期排卵,用法:黄体酮20mg肌注,1次/d,用5或10天;可以用黄体酮栓,25mg/栓,阴道栓塞,2次/d,用10天,雌激素水平低下者,在用药期内加服炔雌醇0.025～0.05mg/d,鉴于黄体酮有促进LH分泌作用,对于卵泡发育正常而不排卵者,可以在月经周期第25天仍无排卵时肌注黄体酮25mg,诱发排卵.

③雌-孕激素周期治疗:有复合法和序贯法两种,两种方法均模拟月经生理周期,使垂体休息,调节下丘脑-垂体功能,停药后卵巢功能反跳,使下次周期排卵,前者使用雌-孕激素的联合治疗如口服避孕药,后者先用雌激素了,后半周期时加用孕激素.

④非固醇类雌激素类似药物的治疗:

A.克罗米酚(clomiphene citrate,CC):又称氯米酚,氯蔗酚胺,生育丸,舒经酚等,是简单安全,有效的一种诱发排卵药物.

用药指征:患者应有正常雌激素水平,经黄体酮试验能产生撤药性阴道流血;下丘脑-垂体-卵巢轴完整,对雌二醇能产生雌激素正反馈作用,血清催乳素值正常,上述两个条件必须兼备.

治疗对象:多囊卵巢综合征过去方法为行卵巢楔形切除,现在可以用氯米酚(克罗米酚)治疗;继发性的低或正常促性腺激素性闭经,如紧张性闭经(又称下丘脑性闭经),用避孕药后闭经等;溢乳闭经用溴隐亭无效时,可加用氯米酚(克罗米酚);无排卵性功血特别是青春期无排卵性功血;黄体功能不足.

用药方法:第1疗程从小剂量开始,于月经周期的第5天起,50mg/d,连续5天,可连用3～6个月,75%患者在用药后的3～4月内妊娠,也可先用25mg/d,连续5天,连用3个月无效后再增加剂量和延长用药的时间,也可用50mg,2次/d,连用5～10天等,在1～2周期无效时,可以加至100mg/d,共5天,每天最大剂量国外为200～250mg/d,国内为150mg/d,如果为闭经患者,先用黄体酮产生撤药性阴道出血,随后在出血第5天开始用氯米酚(克罗米酚),具体方法应耐心摸索有效剂量进行个体化治疗十分重要,停药后5～10天内为易孕期,为了提高排卵率和妊娠率,可和其他药物联合应用.

氯米酚(克罗米酚)和其他药合用治疗不同情况的无排卵.

氯米酚(克罗米酚)+绒促性素(HCG):本方法适宜于单用克罗米酚后卵泡发育良好,但不能自发排卵者,方法:月经周期的第5天起,50mg/d,连续5天,停用克罗米酚后第4天起,通过宫颈黏液评分和B超观察,待卵泡成熟时即用绒促性素(HCG) 10000U,共2天,第3天再用5000U,绒促性素(HCG)能促发排卵和维持黄体功能,加用绒促性素(HCG)后排卵疗效提高50%.

氯米酚(克罗米酚)+雌激素:适用于单用氯米酚(克罗米酚)后宫颈黏液少而稠者,方法:在月经周期的第5天起加服炔雌醇(乙炔雌二醇)0.025～0.05mg/d,连用7～9天,雌激素可改善宫颈黏液,增加受孕机会,但总体疗效并不理想.

氯米酚(克罗米酚)+皮质激素:来自卵巢或肾上腺的过量雄激素,是造成不排卵的重要原因之一,因此对高雄激素症患者(多毛,粉刺,阴蒂肥大,多囊卵巢综合征等),可于月经周期第5～14天每天用地塞米松0.5mg;或自月经周期第5天起先用泼尼松5mg/d,共5天,然后才用氯米酚(克罗米酚),也有合并用药者,在月经周期第2天开始用泼尼松5mg/d,共10天,周期第5天起用氯米酚(克罗米酚),妊娠率可达60%.

氯米酚(克罗米酚)+尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG):具体方法:月经周期的第5天起,氯米酚(克罗米酚)50mg/d,共5天,或100mg/d,共7天,然后尿促性素(HMG)每天肌内注射1～2支(每支含FSH及LH各75U),待卵泡成熟后再用绒促性素(HCG)诱发排卵,此方法排卵率达98%,妊娠率为30%,此法克服了单用尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)诱发排卵引起的卵巢增大,卵巢过度刺激综合征等副作用,也降低了昂贵的尿促性素(HMG)用量.

氯米酚(克罗米酚)+溴隐亭:适用于高催乳素血症引起的无排卵患者,经溴隐亭治疗仍不排卵者,对于催乳素正常而不排卵的患者,在用氯米酚(克罗米酚)无效时可以用联合治疗,排卵率可达61%.

B.他莫昔芬:促排卵效果与氯米酚(克罗米酚)相似,有较强的抗雌激素作用,直接作用于垂体和卵泡,诱发排卵.

适用对象:月经稀发的无排卵患者和对氯米酚(克罗米酚)无反应的患者,可用于黄体功能不足患者.

方法:月经周期第5天给予19mg,2次/d,5天为1个疗程,连续用6个月.

治疗效果:排卵率为60%～80%,妊娠率为10%～56%,不增加流产率.

副作用:月经量减少,粉刺,体重增加,头痛头昏,潮热等.

C.促性腺激素:垂体促性腺激素(gonadoptropin,Gn)分泌不足时,不能使卵泡成熟排卵,或使用氯米酚(克罗米酚)不能促使垂体增加分泌促性腺激素而达到排卵时,需要使用外源性促性腺激素刺激卵泡生长直至排卵.

天然促性腺素(Gn)包括促卵泡素(FSH)和促黄体素(LH),是由腺垂体所分泌,支配卵泡发育成熟和排卵,目前已有商用制品尿促性素(HMG)和绒促性素(HCG)代替相应的FSH和LH,有效地调控卵巢的内分泌和生殖功能,再配以快速,可靠的激素测定方法和观察卵泡的超声显像方法,使促性腺激素成分有效的治疗无排卵性不孕症的主要制剂.

D.人绝经后促性腺激素:人绝经后促性腺激素尿促性素(human menopausal gonadoptropin,HMG)自绝经后妇女尿中提取,国外商品名为Pergonal或Metrodin,国内商品名为高孕乐,国内外尿促性素(HMG)制剂每支都含FSH∶LH=75U∶75U,尿促性素(HMG)和绒促性素(HCG)两者联合使用的称为尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)疗法,与雌-孕激素联合治疗相比,不仅可以诱发月经,重要的是可促使排卵和妊娠.

适应证:由于促性腺激素起一种替代性治疗作用,适用于缺乏促性腺激素,而靶器官-性腺反应正常的病人,此类药物价格昂贵,应严格选择病例,主要用于下述3类病例,下丘脑-垂体功能衰竭时的替代性治疗,患者血清FSH,LH,E2均低于正常,而PRL值正常,包括Sheehan综合征,垂体瘤手术后和(或)放射治疗垂体部位后,空蝶鞍综合征,下丘脑-垂体功能不全时的刺激性治疗,即血清FSH,LH,PRL,E2值正常,但不排卵,常为Ⅰ度闭经,如多囊卵巢综合征:FSH∶LH=1∶2,LH较多,可以用尿促性素(HMG),为体外授精-胚胎移植或其他配子移植术准备,血清促性腺激素正常,性腺轴调节和反馈功能正常,用尿促性素(HMG)是想获得较多成熟卵泡,提高妊娠率.

禁忌证:部分闭经和不排卵患者不宜用促性腺激素治疗,如卵巢早衰,高促乳素血症,伴有卵巢肿瘤者,卵巢对促性腺激素抵抗综合征,部分学者认为可以先用雌激素或GnRH激动剂抑制促性腺激素,再用尿促性素(HMG)-GnRH治疗,偶有成功受孕的病例.

治疗方案和方法:目前治疗方案有8种单次剂量法尿促性素(HMG)仅用1次,于10天后加用绒促性素(HCG);尿促性素(HMG),绒促性素(HCG)重叠使用法:先用尿促性素(HMG),在最后3天合并用绒促性素(HCG),停尿促性素(HMG)后用再独用绒促性素(HCG)1～2天;尿促性素(HMG)和绒促性素(HCG)序贯法:用尿促性素(HMG)9～12天后才用绒促性素(HCG) 1～3天;递减或递增法:逐步减少或增加尿促性素(HMG)用量,停药后用绒促性素(HCG);尿促性素(HMG)间断使用法:于周期1,4,8天用尿促性素(HMG),第11天用绒促性素(HCG);单用尿促性素(HMG);氯米芬(克罗米酚)+尿促性素(HMG)联合疗法:先每天用氯米芬(克罗米酚)50～100mg,用5～7天,继用尿促性素(HMG)和绒促性素(HCG);尿促性素(HMG)和溴隐亭复合疗法:引起高催乳素血症病例,用溴隐亭2.5mg,2次/d,无反应者加尿促性素(HMG).

由于目前我国多采用尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)序贯疗法,方法:自月经周期第5～6天起用药,开始时尿促性素(HMG) 1支/d,一周后若宫颈黏液评分和B超显示卵泡大小无反应,则改为2支/d,如1周后无效再增为3支/d直至颈黏液评分≥8分和B超显示最大卵泡直径≥18mm时,表示卵泡成熟为止,再改肌注绒促性素(HCG )10000U,共2天,第3天剂量改为5000U,亦有主张第1天用绒促性素(HCG )10000U,第2天用5000U,以诱发排卵和改善黄体功能,如3周后尿促性素(HMG)总量已达42支,卵巢仍无反应,表示卵巢中缺乏卵泡或卵巢对促性腺激素不反应,无需用药.

治疗效果:国内报道排卵率为99%,妊娠率为50%.

并发症:①卵巢过度刺激综合征;②多胎妊娠.

E.绒毛膜促性腺激素:绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadoptropin,HCG)从孕妇尿液中提取的促性腺激素,疗效可靠.

制剂剂量:每支有500U,1000U,2000U,3000U,5000U,10000U多种,一般认为诱发排卵最低有效剂量为3000U,绒促性素(HCG)3000～5000U诱发排卵后黄体功能不足的发生率达80%,绒促性素(HCG) 10000U既可以诱发排卵,又可以保持黄体功能,国内常用剂量为第1天用绒促性素(HCG )10000U,第2天,绒促性素(HCG )5000U,共15000U,可以诱发排卵,又可以保持黄体功能,可以减少流产率.

时机:国内多采用宫颈黏液评分≥8分和B超观察卵泡成熟即直径≥18mm时,作为诱发排卵的指征,效果良好.

单独使用:适用于垂体-卵巢功能失调,多囊卵巢综合征,或高促乳素血症溴隐亭治疗后有月经而无排卵者,卵泡接近成熟时,给予绒促性素(HCG)3000～5000U,每天肌注1次,连用2～3天.

联合运用:尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)联合治疗,先用尿促性素(HMG)促使卵泡成熟,继而用绒促性素(HCG)诱发排卵;氯米芬(克罗米酚)-绒促性素(HCG)联合,在估计卵泡成熟后加用绒促性素(HCG),模拟LH峰以诱发排卵,用绒促性素(HCG)5000～10000U,1次肌注,也可以2～3天用药;氯米芬(克罗米酚)-尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)联合,自月经周期第5天起用氯米芬(克罗米酚)50～100mg/d,而后相继用尿促性素(HMG)和绒促性素(HCG),此方法优点为节省1/3～1/2的尿促性素(HMG)的用量.

F.促性腺激素释放激素:促性腺激素释放激素(gonadoptropin releasing hormone,GnRH)以前称黄体生成激素释放激素(LHRH或LRH)近几年又有了长效和强效Gn-RH-激动剂(GnRH-agonist,GnRH-a)提供临床应用.

主要用于下丘脑性无排卵或闭经,这类病例的特点是:闭经或无排卵1年以上;孕激素试验阴性;第二性征正常或略差;PRL值正常,FSH,LH值低或正常低限水平;对氯米芬(克罗米酚)试验(100～150mg/d,共5天)无反应;垂体兴奋试验阳性.

此外GnRH亦用于治疗多囊卵巢综合征,Kallman综合征,精神性厌食症等.

用药方法:单次非脉冲式和脉冲式.

单次非脉冲式:对卵泡能自然成熟或用尿促性素(HMG)后卵泡成熟的病例,用GnRH 50～100μg肌注或静脉注射,诱发LH峰和排卵.

脉冲式:现多用微型泵,静脉注射或皮下注射,脉冲频率以60～120min为宜,每次脉冲用药量3.4～20μg,用药后周期排卵率为85%～100%,妊娠率为33%～80%.

注意事项:①微泵导管埋置时间长,应严格局部消毒,预防感染;②注意调节微泵功能,控制间隔时间和用药量;③测定FSH,LH,E2,了解患者情况,调整用药;④监测卵泡发育,用HCG诱导排卵,指导性交或进行人工授精;⑤了解排卵和黄体功能.

G.溴隐亭:溴隐亭(bromocriptine,BC或CB154),商品名为排卵得(parlodel),为部分合成的麦角生物碱,主要作用是抑制促乳素分泌,高促乳素血症是引起性腺功能低下的常见原因,在女性内分泌性不孕的20%.

治疗指征:高促乳素血症伴不孕症,垂体瘤或垂体瘤术后仍有高促乳素血症伴泌乳,伴乳房肿大,囊肿或脓肿形成.

剂量和用法:溴隐亭2.5mg/片,溴隐亭开始用量为1.25mg,2次/d,饭后服用,无负反应1周后改为2.5mg,2次/d,连续使用,治疗后出现月经,基础体温双相,PRL值下降至正常为有效.

治疗效果:用药2个月有80%泌乳停止,70%～90%恢复排卵,受孕率达70%～80%.

副作用:少数患者出现乏力,头昏,恶心,呕吐等,停药1周后自行消失.

H.糖皮质激素:在妇产科主要用于替代治疗,或者用于高雄激素血症等.

高雄激素血症:治疗前先作地塞米松试验2～4mg/d,用3～4天,用药后血清睾酮值恢复正常.

高雄激素性不孕:在氯米芬(克罗米酚)等诱导排卵无效时,加用地塞米松0.5mg,1次/d,连续使用.

2.无排卵的手术治疗

(1)卵巢楔形切除术:行卵巢楔形切除术后,85%患者月经变规则,妊娠率为63%,多毛消退率为16%.

适应证:有适当的雌激素水平,用孕激素治疗后有撤药性阴道出血;药物治疗无效;无其他不孕原因,迫切要求生育者.

(2)经蝶窦显微手术:经蝶窦显微手术(transphenoidal surgery,TSS)是神经外科的一种重要手术,手术范围小,避免开颅,不引起术后脑萎缩和损伤视神经,手术安全,瘢痕小,死亡率低,小于0.27%.

适应证:各种分泌性微腺瘤,鞍内型或轻度向上生长,伴轻度视交叉障碍;大型PRL,GH腺瘤,用溴隐亭治疗后腺瘤萎缩至鞍内;无分泌型腺瘤,向鞍上生长;垂体卒中但无皮内血肿或蛛网膜下腔出血;视交叉前固定;老年或体弱不能耐受开颅手术.

3.黄体功能不足的治疗

方法:自月经周期第5天起氯米芬(克罗米酚)50mg/d,共5天,无效时增加100mg/d,共5天,国内很少超过150mg/d;也可以补充孕酮,在排卵后基础体温上升的第3天起给予黄体酮10mg/d,肌注,共用10天,使用绒促性素(HCG),则用绒促性素(HCG )3000～4000U肌注,每3天1次,共3次.

如果由于垂体分泌FSH,LH不足引起的黄体功能不足,使用促性腺激素刺激黄体功能比补充孕酮效果好,用绒促性素(HCG)增强黄体功能方法:绒促性素(HCG) 2500U肌注,用药后血孕酮值明显提高;排卵前用尿促性素(HMG),亦可改善黄体功能.

通常促乳素升高者为中度升高,可以使用小剂量溴隐亭治疗,自月经周期第3～4天开始使用,每天2.5mg,分2次口服,连续用3周;如果连续2周期治疗无效,每天用药量可以增为5mg.

在妊娠的最初几周,维持妊娠的孕酮主要由妊娠黄体提供,以后逐渐由绒毛的合体细胞所替代,妊娠12周以后孕酮大部分由合体细胞提供,无需再补充,故在确定为妊娠后,可以用黄体酮40mg/d,肌注,持续至妊娠12周为止,亦可以用上述方法给予绒促性素(HCG)刺激黄体功能.

4.输卵管阻塞的治疗 剖腹手术是输卵管阻塞的首选治疗,显微整形手术比在通常的肉眼观察下手术治疗效果为好,手术治疗适用于年龄在35岁以下的患者;确诊为输卵管结核者,一般不再作整形手术;双侧输卵管积水直径在3cm以上者,术后即使管道通畅,受孕机会极小.

(1)非手术治疗:是输卵管通而不畅或部分阻塞的首选疗法.

①输卵管通液,②理疗:高频理疗中的短波或超短波理疗,有促进血液循环,松解组织粘连,改善局部营养的作用,③中医中药:内服煎剂以清热化湿为主,佐以活血化瘀,理气止痛,方药为金银花15g,连翘5g,赤芍15g,木香12g,桃仁9g,芫胡9g,川楝子9g,再结合辨证加减,每天1剂,连续2周为1疗程.

(2)手术治疗.

5.宫腔粘连综合征不孕的治疗

治疗原则:分离粘连,防止创面的再次粘连;促进内膜的及早修复.

(1)宫腔镜分离粘连:宫腔镜下直视分离粘连后,有73%～92%患者月经恢复.

(2)药物促进内膜修复:促进子宫内膜修复常用雌激素,雌激素可以促进内膜生长,由于宫腔粘连综合征残留的基底层子宫内膜中所含雌激素受体少,雌激素必须长时间大量使用,如炔雌醇(乙炔雌二醇)0.1mg,1次/d,共用40天,后10天加用甲羟孕酮(安宫黄体酮)10mg,1次/d,停药后等待撤药性阴道出血,而后再重复上述周期治疗,共用3～4个周期,以促进子宫内膜增生,覆盖创面.

6.子宫肌瘤不孕的治疗

(1)药物治疗:米非司酮(RU-486)对子宫瘤有良好的治疗作用.

(2)手术治疗:①经腹子宫肌瘤剔除术,②宫腔镜下子宫肌瘤剔除术,③腹腔镜下肌瘤剔除术,④经阴道子宫肌瘤摘除.

7.发育异常的处理

(1)子宫畸形:可在宫腔镜直视下作纵隔矫治手术.

术后妊娠率可高达68%,获得活婴率可高达80%,分娩方式以于妊娠36周后作选择性剖宫产为宜,以防自发性子宫破裂.

(2)子宫发育不全:轻度子宫发育不全可予小剂量雌激素治疗,亦可用人工周期治疗3个周期或应用假孕治疗等,可促进子宫发育.

(3)外阴阴道发育畸形:处女膜闭锁切开术.

8.子宫内膜异位症不孕治疗

(1)假孕疗法:孕三烯酮(内美通,nemestran,即gestrionone,R-2323)为一种新合成的19去甲睾酮衍生物--三烯睾诺酮,通过抑制垂体促性腺激素,使LH及FSH下降,进一步抑制卵巢功能,导致血内雌激素和孕酮水平下降,同时直接抑制子宫内膜及异位病灶,导致闭经和异位病灶细胞失活和退化.

用法:月经第1天起每周两次,每次2.5mg,6月为1个疗程,治疗最初几周内偶尔有点滴状出血,必要时加服1片,停药后平均3周月经恢复.

疗效:Mettler报告治疗6个月后闭经97%,痛经消失95%,病灶消失63%,治疗后随诊2年,宫内妊娠率64%,3年复发率为32%.

主要的副作用:①男性化表现,痤疮,多毛,体重增加;②因雌激素水平降低引起潮热,乳房变小,神经过敏.

孕三烯酮(内美通)是孕激素中较好的一种新药,主要用于子宫内膜异位症合并不育患者,因其价格昂贵,副作用较大,目前国内使用较少,在孕激素类药物中,目前认为甲羟孕酮(安宫黄体酮)和孕三烯酮(内美通)对抑制异位内膜病灶及促进妊娠较为理想.

(2)假绝经治疗:

①达那唑(danazol):

用法:月经第1天开始服用,每天800mg(分4次服用),疗效出现后可逐渐减少,但不少于400mg/d,避免突破出血,至少用药6个月,停药数周后卵巢排卵功能迅速恢复,月经来潮.

疗效:症状改善为66%～100%,体征改善为51%～94%,术后妊娠率为28%～76%,复发率29%～51%.

主要的副作用:①男性化表现,痤疮,多毛,体重增加;②因雌激素水平降低引起潮热,乳房变小,神经过敏;③肝损伤,影响肝功能,要保肝治疗.

达那唑比孕激素疗效快,疗效好,但因副作用大,价格较贵,国内未广泛使用.

②促性腺激素释放激素激动剂 (GnRH agonist,GnRHa):

用法:200～400μg,2次/d,喷鼻或100μg,1次/d,皮下注射,6个月为1个疗程.

疗效:症状减轻85%～90%,术后妊娠率为30%～52%.

主要的副作用:雌激素水平降低引起绝经症状,骨质疏松.

GnRHa与达那唑比较,骨质疏松明显,无男性化,水肿等,肝功能损伤较少.

③棉酚:棉酚直接抑制卵巢和子宫内膜,对子宫肌细胞有退化作用,造成假绝经和子宫萎缩,此药对人安全.

用法:口服醋酸棉酚每天20mg,2月后改为2次/周,8个月为1个疗程,要求妊娠者6个月为1个疗程.

疗效:近期疗效,闭经62.3%,痛经减轻94.8%,病灶减小91%,治疗后随诊1～3年,痛经减轻76%,病灶减小54%.

主要的副作用:轻度恶心,食欲下降,潮热,绝经期症状较轻, 棉酚与达那唑疗效相似,副作用小,价廉,适用于子宫内膜异位症合并肌瘤,或腺肌瘤.

(3)手术治疗:

①传统保守手术治疗:保守手术治疗的妊娠率为40%～60%.

②腹腔镜手术治疗:腹腔镜下手术治疗在欧美比较流行,多用CO2激光及电凝器,以气化,切割,烧灼等基本方法处理子宫内膜异位症.

③介入治疗:B超引导下经皮穿刺,抽取囊液,囊内注射硬化剂来治疗卵巢子宫内膜异位囊肿,是一种有效的治疗方法:方便,安全,价廉,患者痛苦小,所需时间短,易于为患者接受.

9.多囊卵巢综合征不孕治疗

(1)氯米芬(克罗米酚):为防止对卵巢过度刺激,治疗从小剂量开始,于月经周期的第5天起,氯米芬(克罗米酚)50mg/d,连续5天,可连用3～6个月,75%患者在用药后的3～4个月内妊娠,也可先用25mg/d,连续5天,连用3个月无效后再增加剂量和延长用药的时间,也可用50mg,2次/d,连用5～10天不等,在1～2周期无效时,可以加至100mg/d,共5天,每天最大剂量为150mg/d,如果为闭经患者,先用黄体酮产生撤药性阴道出血,随后在出血第5天开始用氯米芬(克罗米酚),具体方法应耐心摸索有效剂量,进行个别化治疗十分重要,停药后5～10天内为易孕期,为了提高排卵率和妊娠率,可和其他药物联合应用.

使用氯米芬(克罗米酚)后诱发排卵率为76%,妊娠率最低为31%,目前为提高妊娠率主张停用氯米芬(克罗米酚)后加用E 20.05mg/d,共7天,以改善宫颈黏液质量,利于精子穿透,适用于单用氯米芬(克罗米酚)后宫颈黏液少而稠者,但总体疗效并不理想.

(2)他莫昔芬:促排卵效果与氯米芬(克罗米酚)相似,有较强的抗雌激素作用,直接作用垂体和卵泡,诱发排卵,适用于对氯米芬(克罗米酚)无反应的月经稀发的无排卵患者,月经周期第5天给予10mg,2次/d,5天为1个疗程,无效时改为:10mg,3次/d,连续用5天,一般在停药6～20天后排卵,氯米芬(克罗米酚)和他莫昔芬有停药反跳,用药期间无排卵,停药后3～4个月有排卵或妊娠.

治疗效果:排卵率为60%～80%,妊娠率为1O%～56%,不增加流产率.

(3)氯米芬(克罗米酚)+皮质激素:于月经周期第5～14天每天用地塞米松0.5mg;或自月经周期第5天起先用泼尼松5mg/d,共5天,然后才用氯米芬(克罗米酚),也有合并用药者,在月经周期第2天开始用泼尼松5mg/d,共10天,周期第5天起用氯米芬(克罗米酚),妊娠率可达60%.

(4)氯米芬(克罗米酚)+绒促性素(HCG):适宜于单用氯米芬(克罗米酚)后卵泡发育良好,但不能自发排卵者,从月经周期的第5天起,氯米芬(克罗米酚)50mg/d连续5天,停氯米芬(克罗米酚)后第4天起,通过宫颈黏液评分和B超观察,待卵泡成熟时即用绒促性素(HCG )10000U,共2天,第3天再用5000U,绒促性素(HCG)能促发排卵和维持黄体功能,加用绒促性素(HCG)后排卵疗效提高50%.

(5)尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)序贯疗法:自月经周期第5～6天起用药,开始时尿促性素(HMG) 1支/d,一周后若宫颈黏液评分和B超显示卵泡大小无反应,则改为2支/d,如1周后无效再增为3支/d直至颈黏液评分≥8分和B超显示最大卵泡直径≥18mm时,表示卵泡成熟为止,再改肌注绒促性素(HCG)10000U,共2天,第3天剂量改为5000U,亦有主张第1天用绒促性素(HCG)10000U,第2天用5000U,以诱发排卵和改善黄体功能,如3周后尿促性素(HMG)总量已达42支,卵巢仍无反应,表示卵巢中缺乏卵泡或卵巢对促性腺激素不反应,不再用药.

国内报道排卵率为99%,妊娠率为50%.

(6)氯米芬(克罗米酚)+尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG):月经周期的第5天起,氯米芬(克罗米酚)50mg/d,共5天,或100mg/d,共7天,然后尿促性素(HMG)每天肌内注射1～2支(每支含FSH及LH各75U),待卵泡成熟后再用绒促性素(HCG)诱发排卵,此方法排卵率达98%,妊娠率为30%,此法克服了单用尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)诱发排卵引起的卵巢增大,卵巢过度刺激综合征等副作用,也降低了昂贵的尿促性素(HMG)用量.

(7)手术治疗:卵巢楔形切除术.

迄今为止,全世界已开展了体外受精与胚胎移植,子宫内腔内配子移植,输卵管内配子移植,合子移植,早期胚胎的冷冻技术与冷冻胚移植技术,赠卵技术,代孕母亲,人卵单精子显微受精等一系列新的辅助生育技术.

【预后】

不育症虽不是致命性疾病,但造成个人痛苦,夫妇感情破裂,家庭不和,是全世界的一个主要的医学和社会问题,解决不孕,不育,推行节育是我国计划生育和人口控制政策中不可分割的两个方面,应当引起足够的重视.