化脓性关节炎治疗

(一)治疗

急性化脓性关节炎的治疗必须遵循以下原则:①及早、有效、足量地应用抗生素治疗,以控制、消灭病原菌,杜绝感染源.②受累关节制动.③充分有效脓液引流、降低关节内压力,减少有害因素对软骨的破坏及后遗症.④全身支持治疗,提高机体抵抗力.⑤适时功能练习.

1.抗生素的治疗

(1)早期及时应用抗生素:在感染的微生物确定前即应使用抗生素.根据滑膜液涂片革兰染色和临床特征来初步估计致病菌.若确定为革兰阳性菌,开始时用抗青霉素酶的青霉素.若抗甲氧西林(二甲氧苯青霉素)的金黄色葡萄球菌占优势,用万古霉素.确定革兰阴性菌后,开始时用氨基糖苷类抗生素和抗假单孢菌青霉素或第三代头孢菌素治疗.一旦确定了细菌,得出抗生素的药敏试验后,重新考虑抗生素及剂量.早期应用抗生素不仅可迅速控制感染,还可使病变逆转,减少后遗症.

(2)给药途径:急性期需静脉给药,剂量要足够,疗程10天到2周.每天分几次给药,每次间隔6～8小时.抗生素很容易从血液循环中渗透到关节液内.研究表明,毋须将抗生素直接注入关节腔内,滑膜液中也能产生有效的杀菌浓度,从而减少了注入新的感染因子的危险性,还减少了局部药物浓度过高而产生的化学性滑膜炎的可能性.抗生素与血清蛋白结合并不影响药物渗入关节,也不影响关节外给药的功效.当一种抗生素的渗透性较差时,可用其他更易进入关节腔的抗生素,必要时才考虑关节内局部用药,用法为每天1～2次.氨基糖苷类抗生素的作用在pH6.5时降低,因此为了使局部用药更有效,必须去除能降低pH值的脓性渗出物.

(3)制定治疗方案:感染的微生物确定后,必须根据敏感试验的结果制定出确切的治疗方案.可继续用最初的抗生素,也可用更适当的抗生素.在滑膜液和血清中测定药物的抗菌作用.需要强调的是,药物必须达到杀菌作用而非抑菌作用,静脉给药须维持到临床体征和关节炎向正常转化为止.治疗过程中,应反复进行滑膜液的细菌培养.若希望延长抗生素的应用,可放置抗生素的皮下贮存器,注入大的中央静脉如锁骨下静脉来持续给药.感染控制后,可口服抗生素.口服后滑膜液中抗生素浓度的高峰值是血清中浓度峰值的60%～80%.若仅口服给药,须用一系列的滑膜液中抗生素浓度测定来监测.早期口服疗效不可靠,因脓毒血症患者常有恶心、呕吐及胃肠紊乱.抗生素治疗宜持续到症状消失后2周.

(4)抗生素引起的血清病是药物治疗的不常见并发症.几乎所有的抗生素作为一种半抗原均能发生这种反应.治疗过程中,关节的发热、潮红及皮疹等症状发展时,必须鉴别是感染的反复还是多发性关节炎的血清病.须仔细检查关节内的细菌,作涂片和细菌培养,并作细胞计数和糖水平测定.必要时,换用不同类的抗生素.

(5)感染后滑膜炎:感染性关节炎的组织损伤可由细菌产生的毒性因子直接引起,也可由宿主对细菌抗原的反应间接所致.抗生素的杀菌作用并不能清除细菌的产物,这些物质可长期存在于关节中,使炎症反应持续存在.Yu.D和Kuipers报道由于志贺菌属、沙门菌属、耶尔森菌属和弯曲杆菌属引起的化脓性关节炎与脊柱关节病(例如强直性脊柱炎、赖特综合征)具有相同的临床模式.所以必须注意对感染后滑膜炎的治疗.治疗时可加用非类固醇抗炎药物,但必须用抗生素治疗数天后才能加用.早期并不提倡应用非特异性抗炎药,因它们有退热作用,为此需严格掌握关节内注射糖皮质激素药物的适应证.培养为阴性,关节内炎症反应持续了几周以及不宜关节切开或做关节镜检查的患者,可考虑关节内注射.抗生素的应用必须持续到滑膜炎症状停止为止.

2.关节制动

受累关节制动后,可减轻疼痛,使炎症易于局限.化脓性髋关节炎,一般采用牵引方法制动,也可使用髋人字石膏固定.化脓性膝关节炎、肘关节炎等肢体中远端化脓性关节炎,可用石膏托固定或用支具固定.支具固定的优点是不影响局部处理,也不像石膏那样,易因浸湿折断,需反复更换.关节应制动于功能位,如果发生强直时,关节会强直于功能位置.

3.关节引流

化脓性关节炎的治疗原则之一是迅速、完全充分地引流脓性渗出物,可减少关节腔的压力和破坏,减少毒血症反应.脓液中的有害介质,对关节软骨破坏迅速.引流的目的就是要去除这些有害物质,减少关节的损害.引流能降低关节内压力,缓解疼痛等症状,也能缓解全身毒血症.有时引流是挽救生命的紧急措施.关节引流主要有穿刺引流、单纯切开引流和持续冲洗负压吸引引流3种.

(1)穿刺引流:局麻下,在关节离皮肤最浅处,用较粗针头(如9号针头)刺入关节,吸除关节液,同时用手轻轻挤压关节周围,使关节液集聚到针头部位,尽可能吸尽所有关节液.再经穿刺针,注入适量生理盐水或林格氏液,用以洗涤关节,抽取注入的液体.如此反复冲洗几次,直到吸出液体转为清亮为止.然后可向关节内注入庆大霉素8万单位.在无手术治疗条件时,可用反复穿刺排脓方法.如果关节炎性破坏较轻,不需要作病灶清除,也可以用穿刺方法,向关节内导入2根尼龙管.经过尼龙管,一根持续滴入生理盐水,一根持续吸除关节液和注入的生理盐水.

(2)手术引流:适应证是:

①幼儿髋关节的化脓性关节炎,需马上切开引流.因为其他关节炎的关节囊附着于股骨骺相同的水平上,形成封条,阻止化脓物质与骨接触.然而髋关节的关节囊附着于股骨颈的基底,失去了保护机制.而且,股骨头的血液供应松松地围绕着股骨颈,增加了细菌的直接侵入机会,并增加了关节内压力.

②诊断延误的化脓性关节炎或一些顽固的细菌如葡萄球菌或革兰阴性杆菌引起的感染.

③解剖上引流困难的关节以及难以充分引流的关节.

④由关节周围的组织蔓延而来的感染.

⑤合并需要手术的骨髓炎.

⑥穿刺引流不足以关节减压,如粘连或小腔形成阻碍了充分的引流、幼儿拒绝反复穿刺等.

一般治疗4～7天后仍无改善的依据时需做手术引流.手术应彻底清除脓肿和坏死的滑膜,但不能破坏干骺端的血运.保持引流通畅,使关节软骨免于暴露在有毒物质中,因此术后常用负压吸引.

(3)持续冲洗负压吸引:化脓性关节炎诊断一旦确立,就应作关节持续冲洗和负压吸引手术治疗.对某些较表浅关节,如膝关节,在炎症早期,可经关节镜置入冲洗和负压引流管.在多数情况下,均应切开关节,清除炎性病灶,如切除炎性滑膜,刮除肉芽组织,刮除骨脓腔,去除一切失活组织.然后放置二根尼龙管.置管时,注意二根管的侧孔位置,不要使冲洗吸引液发生“短路",也要防止发生“死腔".闭合关节切口,持续行关节冲洗负压吸引.其目的是在于清除关节内原有坏死组织和去除产生的有害介质.通过冲洗方法还可去除再产生的炎性分泌物,既能闭合关节,又能维持关节不再受有害分泌物危害,最大限度保护关节.开始冲洗时,冲洗液每天需6000～10000ml.3天后,每天3000～6000ml;每小时需要1分钟的快速冲洗,用于防止堵塞和洗除可能存在的小的死腔.冲洗应持续2～3周.冲洗时要防止渗漏.冲洗液中是否加抗生素,尚有不同意见.保持持续通畅冲洗,一般可获得满意效果.

(4)关节镜下的引流:关节镜能展示关节腔的各种结构,通过关节镜可冲洗其内容物,并在镜下去除纤维化和坏死组织.关节镜下引流比手术创伤小,可重复,而且关节活动度丧失小.关节镜检查和治疗的优点:关节镜能直观展示关节腔内的各种结构,尤其对关节后面部分的显示比关节切开更清楚.可通过关节镜灌注冲洗其内容物,并在镜下去除纤维化和坏死的组织.可以取滑膜液和组织作培养和组织学研究,更重要的是关节活动度的丧失几率比关节切开小得多,创伤小,必要时可重复此手术.因此穿刺引流失败者以及体质太差不能耐受手术的患者,更应考虑关节镜引流.若邻近关节有广泛的骨髓炎,仍需切开引流和清创.

4.全身支持治疗

(1)发病时应注意休息,增加营养,纠正水电解质代谢紊乱,必要时少量多次输血或血清蛋白,提高全身抵抗力.减轻疼痛和控制引起关节炎的原发感染灶也非常重要.化脓性关节炎,尤其是对于婴幼儿和年老体弱患者来说,是一种严重的感染.应注意纠正水电解质紊乱,提供热量,保证营养,改善代谢状况等.当关节手术、持续冲洗或开放引流时,会有较多的血液、蛋白质的丢失,此时应少量多次输血,输入白蛋白,补充维生素.加强支持疗法.

(2)其他的治疗原则:急性化脓期患者应将关节保持轻度或中度屈曲位,从而导致关节屈曲畸形,因此宜将关节维持在功能位.Salter等研究了家兔葡萄球菌性关节炎关节的活动度,发现感染关节用抗生素治疗和切开引流后,石膏制动组的疗效最差,而持续被动运动的关节X线表现较正常.软骨细胞和基质丧失较少,胶原、硫酸角质素以及总的氨基己糖含量正常.他们认为持续的被动运动可以预防粘连,增加滑膜液渗出,改善软骨营养,加强脓性渗出物的清除,增加对软骨细胞的刺激以合成软骨基质.因此炎症消退时,须努力恢复运动范围,逐步增加肌肉力量,开始时作被动锻炼以后改为主动锻炼.负重必须在急性炎症的体征消失以后开始.

感染性关节炎包括非淋球菌性关节炎和淋球菌性关节炎,二者的临床表现与诊断手段不同,因此分别予以讨论.

5.康复治疗

化脓性关节炎的治疗过程中,应用牵引、石膏固定或支具固定,维持关节于功能位置.炎症消退后,应尽早进行关节功能锻炼,以减少关节粘连和强直的程度.开始运动几次,运动幅度以略感疼痛为准;此后每天运动次数渐增加,运动幅度渐增加.但是早期功能运动,有时有使炎症复发的风险.剧烈疼痛也限制了患者早日运动的企图.其结果是关节强直,甚至于强直于非功能位、半脱位或脱位状态,留下残疾.对于中老年患者,可实施人工关节置换术,但通常要在炎症完全控制后3～6个月才能实行.

(二)预后

如在治疗过程中,未采取有效的预防畸形措施,治愈后常有后遗畸形.严重畸形有明显功能障碍,晚期则有关节畸形、病理性脱位、窦道或关节强直等后遗症.髋关节化脓性关节炎,易发生骨髓炎.关节的红、肿、热、痛、以及运动范围的改变均可用来分析治疗的反应.滑膜液中白细胞总数进行性减少以及无细菌发现是预后好的表现.相反,细菌持续生长,白细胞水平稳定或升高,宜重新估价治疗方案.淋球菌和某些球菌,如肺炎球菌或链球菌感染,对抗生素治疗的反应迅速,疗程较短,需2周或更少.葡萄球菌和革兰阴性杆菌的感染对治疗的反应慢,疗程需延长到数周.正常关节受到抗生素敏感的细菌感染后,只要及时治疗,关节功能可完全恢复.延误诊断超过2周,或者治疗方案不正确,关节可发生慢性炎症的病理改变包括软骨和骨的损害,纤维化增加,关节正常机制被破坏.此时应分析治疗失败的原因,重新估计关节内细菌的情况,停用抗生素后再作滑膜液培养.若有活动性滑膜炎,宜1～2周后再次培养,并重新制订治疗方案.