脊椎结核治疗

支持治疗

结核多有食欲减退、身体消瘦、贫血或低蛋白血症.全身状况好坏与病灶好转或恶化有密切关系.休息和营养作为改善全身情况的一个重要步骤是治疗结核所不可缺少的.休息使机体代谢作用降低,消耗减少,体温下降,体重增加,有利于体力恢复.因此,患者要有足够的休息和睡眠.同时改善营养状况也很重要.积极补充营养,给予可口、易消化、富于营养的食物.营养状况较差的可补给鱼肝油,维生素B、C等.贫血的可给铁剂、维生素B12、叶酸等.严重贫血的患者可间断输血,每周1～2次,每次100～200ml.肝功能不好的需进行保肝治疗.合并感染的可给广谱抗生素,或根据药物敏感试验给敏感药物.对截瘫患者应加强护理,预防褥疮,并防止肺部感染和泌尿系感染.

局部制动

局部制动可以使脊柱结核病灶部位得到充分休息,减轻疼痛,为病变部位的组织修复、愈合创造一个稳定的局部力学环境,是常用的术前、术后辅助治疗方法.以往主要以石膏固定为主,目前又被高分子热塑性支具取代的趋势.

抗结核化疗

抗结核药物的化学治疗对于结核病的控制起着决定性的作用.结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合.早期,即对所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗.有些患者在不能排除结核感染情况下也可采取抗痨药物诊断性治疗.

早期化学治疗有利于迅速发挥早期杀菌作用,促使病变吸收和减少传染性.规律,即严格遵照医嘱要求规律用药,不漏服,不停药,以避免耐药性的产生.全程,即保证完成规定的治疗期是提高治愈率和减少复发率的重要措施.适量,即严格遵照适当的药物剂量用药,药物剂量过低不能达到有效的血浓度,影响疗效和易产生耐药性,剂量过大易发生药物毒副反应.联合,即同时采用多种抗结核药物治疗,可提高疗效,同时通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生.

一、一线抗结核药物:

1.异烟肼(INH):具有最强的早期杀菌作用,预防药物产生耐药性最好.口服吸收快,易渗入胸腔、腹腔,脑脊液和关节液中,且能渗入细胞内,故亦能杀灭细胞内的结核杆菌.成人每天用量300mg,分3次服用.小儿用量,每天每kg体重10～20mg.异烟肼对肝功能有损害,还有引起神经炎及精神症状,服用期间注意定期检查肝功能,大量服用可加服维生B6.

2.利福平(RFP):灭菌作用最强.口服后经肠道吸收,在血液中能较长时间维持高浓度,能通过血脑屏障进入脑脊液.利福平对结核病的治疗效果较好.成人剂量为每天450～600mg,可于清晨空腹服用,亦可分两次服用.儿童一般用量为每日每千克体重20mg.利福平有肝功能损害,胃肠道反应,皮肤反应,流感样反应等副作用.故肝功能有严重损害及胆道有梗阻的患者忌用,老年人、儿童、营养不良者慎用.

3.吡嗪酰胺(PZA):具有对酸性环境中细胞内结核菌群的特殊的灭菌作用.PZA和RFP联合则具有最强的灭菌作用.成人每天用量1～1.5g,分2～3次口服.中毒作用为肝功能损害,并能引起关节疼痛.

4.乙胺下醇(EMB):抗结核作用较强,可弥漫到人体各组织中.成人用量为每天750mg,一次服完以便获得高峰血浓度.副作用有视力障碍.当早期出现色觉障碍时即应停药.

5.链霉素(SM): 属抑菌药,仅对细胞外的结核杆菌有杀灭作用.口服不易吸收,肌肉注射可以渗入到各种组织中,但不能或很少通过血脑屏障.长期服用可有听神经损害和肾功能损害,注意定期检查肾功能.成人使用剂量,每天1g,分两次肌注.儿童用量为每天15～30mg/kg体重.

二、二线抗结核药物:

丁胺卡那霉素、卷曲霉素、卡那霉素、环丝氨酸、乙硫异烟胺和对氨柳酸等. 根据患者情况选择不同用药方案.

1、 对于耐药的患者或者复治的患者治疗是比较困难的,根据结核杆菌培养加药敏的结果选择方案.如果一线抗结核有两种以上耐药的,可在一线药物基础上加上一种或两种以上的二线药物.

2、 对于合并其他疾病的患者,根据其耐受程度不同用药方法也不同,(比如,有些患者初次应用抗结核药,在多种抗结核药联合应用的情况下会导致肝功能急剧下降,可根据肝功能损伤的程度选择性的用药,也可暂停抗结核药物,待肝功恢复正常再把抗结核药物逐渐增加的正常用量,必要时更换或替换抗痨药物,让肝脏有一个适应过程;如合并有贫血,在纠正贫血的基础上加强自身免疫治疗,再加强抗痨治疗;合并肾功能不全的在保护肾功的基础上选择性用药等).

3、 对于年轻的患者,没有合并其他疾患的可用传统方案,对于年老体弱或者儿童可选用副作用较小的药物.

4、 根据患病的部位和性质来决定化疗时间的长短.

微创疗法

经过单纯药物治疗:临床症状不缓解并且椎管没有压迫的活动期脊柱结核.符合上述条件的患者都可以接受微创治疗,微创治疗观点认为脊柱结核与脊柱肿瘤不同,脊柱结核不需要彻底切除、不需要病灶清除.病灶内和流注脓肿内可以放置各种引流物.除增加口服药物剂量外,利用微创的方法,可以提高病灶内的药物浓度,并且没有明显的毒副作用.不融合,也可以实施内固定治疗,单纯固定是治疗脊柱结核的一种方法.从微创的角度出发,急性期需要做椎管减压的主要是出现脊髓压迫的患者.畸形等问题可以待到二期进行处理.

微创的方法:

1.局部麻醉CT引导下病灶穿刺、置管、引流、局部化疗.单纯药物治疗无效的活动期脊柱结核患者中,75-?80%的患者经过单纯微创手术的方法可以获得痊愈.余下20-25%的患者多可以通过其他微创方法治愈.稳定期脊柱结核就诊的患者,多需要接受开放矫形手术.

2.脊髓压迫症状不缓解或加重、就诊时即出现了脊髓压迫症状和无法耐受长期卧床的患者可以行微创内固定手术治疗:(1)经椎板间孔椎管减压,适应于有椎管内压迫的病例;(2)经椎板间孔椎管减压+椎弓根钉内固定,适用于有椎管内压迫,需要早期下地的患者.

传统手术疗法

常用手术有四种类型:

1.切开排脓:传统观点认为寒性脓肿广泛流注致患者出现继发性感染,全身中毒症状明显,不能耐受病灶清除术时可做切开排脓挽救生命.寒性脓肿被切开后,全身中毒症状可望得到控制,但切口不易愈合.

2.病灶清除术:20世纪40～50年代起,由于抗结核药物的成功合成和提取,为实施病灶清除术提供了条件.有前路和后路手术两种.后路手术通常用于胸椎结核,从寒性脓肿明显的一侧入路.患者取侧卧位,手术侧向上.做棘突旁切口,推开骶棘肌,显露病变脊椎的一侧肋横突,按病变范围需切除1～3个肋横突及部分肋骨头.推开胸膜,进入病灶做彻底的清创术,可以清除脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死物质和死骨.应该掏尽椎间隙内一切病变组织,直至进入对侧寒性脓肿.颈椎结核则多从前路进行病灶清除术,术后予以石膏固定3～4个月,复查后酌情拆除石膏或继续固定.

3.后路脊柱融合术:这是古老的手术,现已很少使用.那么后路椎弓根螺钉系统与前路病灶清除术联合应用是否可取呢?联合手术可以加强脊柱稳定性,并可使患者早期下床活动,不必用石膏背心固定;但必须考虑到手术创伤大的问题,如果脊柱结核病例久卧病床,一般情况比较差,则不能耐受此联合手术.

4.矫形手术:主要是纠正脊柱后凸畸形.已有临床报道对陈旧性胸椎结核有后凸畸形者采用Halo牵引,再施行脊柱矫形并后路安放内固定物取得成功.