化脓性脑膜炎治疗

经脑脊液检查初步确诊后,应尽快由静脉给予适当、足量的抗生素,以杀菌药物为佳,并根据病情按计划完成全部疗程,不可减少药物剂量与改变给药方法.始终不能明确病原菌者,多由于诊断未明时曾不恰当使用抗生素所致.如在流脑流行季节,年长儿童一般应先考虑系脑膜炎双球菌所致,如有瘀点、瘀斑则更可疑.可先用青霉素、氨苄青霉素、磺胺治疗,再根据反应高速用药.病原菌未确定的散发病例,尤其婴幼儿,应先按病原未明的化脑治疗,特明确病原菌之后,再更改药物.目前多主张用三代头孢菌素,如头孢三嗪噻肟、头孢氨噻肟或二代头孢菌素如头孢呋肟.

治疗效果满意时,体温多于3天左右下降,症状减轻,脑脊液细菌消失,细胞数明显减少,其它生化指标亦有相应好转,此时可继用原来药物治疗,二周后再复查脑脊液.如治疗反应欠佳,需及时腰穿复查,观察脑脊液改变,以确定所用药物是否恰当,再酌情调整治疗方案.

鉴于化脑是一严重中枢神经系统感染,其预后与治疗密切相关,故应严格掌握停药指征,即在完成疗程时症状消失、退热一周以上,脑脊液细胞数数少于20×106/L,均为单核细胞,蛋白及糖量恢复正常(流脑停药指征见另章节).一般情况下,完全达到这些标准,少需8～10天,多则需1月以上,平均2～3周左右.

病儿年龄对抗生不经选择有一定的指导意义,如年长儿童患流感杆菌脑膜炎较少,新生儿化脑大多数是肠道革兰氏阴性杆菌的药物.一般主张用一般氨其糖类药物甙类青霉素,因庆大霉素、丁胺卡那霉素对肠道革兰氏阴性杆菌有效,而青霉素对链球菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌均有效.也可选用氨苄青霉素这一广谱抗生素代替青霉素,耐药菌株可用按苄青霉素加头孢氨噻肟.新生儿尤其未成熟儿一般忌用氯霉素,因其肝、肾发育尚未成熟,对氯霉素的代谢、排泄功能尚不健全,易引起中毒,表现为“灰婴综合征",甚至休克死亡.

保证药物在脑脊液中达到有效浓度:首先应选用易于透过血脑屏障的药物,使脑脊液中抗生素浓度超过抑菌浓度10倍以上.并要注意给药方法及用药剂量.氯霉素、磺胺嘧啶、静注甲氧苄氨嘧啶(TMP)能较好到达脑脊液,保持有效的抗菌浓度,特别是氯霉素也较多通过发炎的脑膜.脑膜通透性随病情好转逐渐恢复正常,因而继续进入脑脊液的药量亦随之减少.为保证治疗效果,需大剂量由静脉给药,直到疗程结束,不可中途减量及改变给药方法.

红霉素养、羧苄青霉素、万古霉素、1～2代头孢菌素、氨基糖酐类抗生素通过血脑屏障的能力能较差.

如果选用的药物能很好通过血脑屏障,原则上不需鞘内注射,以免出现不良反应及增加病儿痛苦庆大霉素、丁胺卡那霉素等药不易到达脑脊液,可采用鞘内或脑室注射给药.对延误诊治的婴儿晚期化脑,脑脊液外观有脓块形成,或细菌对抗生素耐药时,加用鞘内注射抗生素可提高治愈率.根据抗生素在脑脊液中存留时间,每日或隔日注射一次,一般连用3～5次,直到脑脊液转为清晰,细胞数明显下降,细菌消失.对葡萄糖球菌或少见细菌存在,或鞘注3～5次后脑脊液仍呈明显炎症改变时,则可延长鞘内注射时间,甚至可连续给7～10次.进行鞘内注射时,药物必须稀释至一定浓度,可用抽出之脑脊液或生理盐水稀释,需注意注入液量应略少于放出之脑脊液量.注射速度应缓慢.

脑室内注药:由于存在血脑屏障及脑脊液单向循环,对并发脑室 膜炎病儿采用静脉及鞘内注射,药物很难进入脑室,脑室液中抗生素浓度亦不易达到最小抑菌浓度的50倍,故近年有人主张脑室注药以提高疗效.对颅内压明显增高及脑积水病儿,采用侧脑室穿刺注药,同时还可作控制性脑脊液引流减压.

除流脑外,过去在化脑诊断明确后多主张常规使用氢化可的松、2～5日后改口服强的松至10～20日,以期减少颅内炎症粘连,并认为肾上腺皮质激素对化脑虽无直接治疗作用,但使用后有利于退热及缓解颅内高压、感染中毒等症状,但严格的对照观察无论在减少病死率或后遗症,均未见明显效果.

对症处理某些症状可并发症能直接危及病儿生命,应及时处理.

控制惊厥:频繁惊厥必须控制,以免发生脑缺氧及呼吸衰竭.其中最常见的原因是颅内压增高和低钙.除用脱水药降低颅压,常规补钙外,对症治疗采用安定、水合氯醛、副醛、苯巴比妥等药物抗惊厥,亦很必要.

减低颅内压.

抢救休克及DIC.

确诊后用3%盐水6ml/kg缓慢滴注,可提高血钠5mmol/L,若仍不能纠正,可再给3～6ml/kg.同时应限制入量,每日800～900ml/m2,给液成分与一般维持液相同.由于大量应用钠盐,必然增加钾和钙离子的丢失,必须注意补充.

大量液体积聚可使颅内压增高,除引起症状外,还可压迫损伤脑组织,影响远期预后,且积液发生与感染有关,有时液体本身即为脓性,如不穿刺引流,很难自行吸收.穿刺放液应根据以下情况处理:①颅骨透照度验阳性得,可行穿刺以确定积液性质.②积液量不多,非脓性,蛋白含量不高,临床无颅压增高表现,治疗经过顺利者,不再穿刺,定期透照复查,大多数病儿在1～2个月内积液自行吸收.～硬脑膜下积液有明显炎性改变时,可诊断为硬膜下积脓.积液量较多,同时有颅内压增高症状;蛋白会计师高,色发黄,③硬膜下积脓时均应穿刺放液.开始每日或隔日穿刺1次.每次放液量,每侧以少於30ml为宜,两侧总量一般不超过60ml.1～2周后酌情延长穿刺间隔时间,减少穿 刺次数,直到症状消失.④个别病儿虽经反复穿刺放液及长期观察,积液量仍不减少,颅内高压的表现或局灶性大脑功能受损的症状和体征都不减轻,过去主张用手术摘除囊膜,以免脑组织受压,引起脑萎缩或神经系统后遗症.但近甘余年来未见有手术摘膜报导.相反,个别多次放液不愈的患儿,经保守观察数月,往往积液可自行吸收终至痊愈.⑤有硬膜 下积脓时,可进行局部冲洗,并注入适当抗生素(剂量参考鞘内注射药量)及地塞米松1mg/次.

病室应空气流通,温度适宜.对急性期病儿需严密守抗观察,定期测呼吸、脉搏、血压、观察尿量、呼吸状况、瞳孔变化,以便早期发现休克及脑疝.化脑病儿急性期入量应控制在1000～1200ml(m2·d),即正常生理需要量的75%.既要保证患儿入量,又要避免输液量过多加重脑水肿.合并脱水者,应按损失量补充,否则影响脑灌注.