尿毒症性心肌病治疗

(一)治疗

1.控制CHF,纠正心律失常 ACEI可以使CHF死亡率降低,是首选的扩血管药物之一.地高辛对部分单纯左心室扩张的收缩功能障碍者有效.利尿药有助于减轻前负荷,改善心肌功能.心律失常可根据发生类型选择相应的抗心律失常药物治疗.

2.控制左心室肥厚及心肌纤维化 包括:①控制促进左心室肥厚进展的高危因素,主要为高血压和贫血;②控制左心室肥厚,逆转心肌纤维化,常选用ACEI和钙离子拮抗药.

3.透析治疗 透析可直接清除血液中对心肌有毒性的物质,如尿素、肌酐、胍琥珀酸等,同时纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调,减轻钠水潴留,降低过高血压,纠正血流动力学异常,降低心肌前后负荷,改善心肌功能.因此,从心肌损害的角度考虑,尿毒症患者一旦出现心功能不全,应尽早透析.

4.纠正钙磷代谢紊乱、降低血PTH 限制饮食中磷含量、口服磷酸盐结合剂及透析治疗等,均可降低血磷,升高血钙,并使PTH分泌下降.维生素D可增加肠道钙的吸收,升高血钙,抑制继发性甲状旁腺功能亢进,从而减少钙在心肌和血管内的沉积,防治心血管钙化和心肌纤维化,减轻甚至消除PTH对心肌收缩力的抑制作用.

5.纠正贫血与低蛋白血症 纠正贫血可明显改善患者心功能.贫血的原因主要为EPO减少,故治疗首选人类重组红细胞生成素(r-HuEPO),维持血红蛋白在100～120g/L.血清铁蛋白<50g/L时应补充铁剂,并适当补充各种维生素、微量元素和叶酸等.给予优质低蛋白饮食及应用必需氨基酸,纠正低蛋白血症.

6.肾脏移植 可终止尿毒症心肌病的起始因素,从而使心功能恢复正常,并逆转心脏的形态结构.当透析后心功能无明显改善时应考虑肾脏移植.

(二)预后

透析使尿毒症患者寿命得到延长,但年病死率仍高达24.23%,其中死于心肌病者约占50%.高龄、糖尿病、心室重量增大、高血压、贫血等,均提示预后不佳.