肠系膜上动脉栓塞治疗

应迅速去除血管内的栓子,恢复肠系膜上动脉的血液灌注.对急性肠系膜上动脉栓塞患者早期应补足血容量,积极纠正存在的酸中毒,选用合适的抗生素及安置胃管等.

溶栓和抗凝治疗:溶栓剂主要为尿激酶和链激酶,可以在动脉造影时经导管注入栓塞部位,使纤维蛋白快速溶解,甚至几分钟内即可完成,也可以全身使用尿激酶或链激酶.严重的胃肠道出血是使用溶栓剂的禁忌证.抗凝治疗可选用肝素、低分子量肝素、低分子右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫等药物.抗凝药物治疗前、后,应注意监测凝血酶原时间、出凝血时间和血小板计数,以防继发出血.溶栓和抗凝治疗效果不十分确定,故在使用时应灵活掌握,根据患者的不同情况具体分析,决定是否使用溶栓和抗凝疗法.

手术治疗:无论何种原因造成的急性肠系膜上动脉栓塞,大部分患者均需要急诊手术剖腹探查,重建肠系膜上动脉血供,以防止或减少肠坏死.根据栓塞的程度和肠管坏死的范围,可分别选用肠系膜上动脉取栓术、坏死肠襻切除术和肠外置等术式.

血栓摘除术:恢复肠系膜上动脉血流,避免肠坏死或缩小肠切除范围.患者做腹部正中切口,保证良好的手术视野.若术前未进行动脉造影,进腹后发现空肠起始段10cm左右肠襻色泽正常,相应的动脉搏动存在,而其远侧的空肠、回肠和升结肠,特别是回肠末端水肿、膨胀、色泽暗红或紫黑,动脉搏动明显减弱或完全消失,即可提示肠系膜上动脉栓塞性病变.这对于随后的手术处理具有较重要的意义.若肠襻坏死不是十分严重,则进行血管重建恢复肠系膜上动脉血流.

①探查:首先探查近段肠系膜上动脉,将横结肠提起,充分显露胰腺和十二指肠部位,在横结肠系膜根部,沿十二指肠第四段上缘剪开后腹膜直至Treitz韧带,并将十二指肠移向右侧.

②取栓:肠系膜上动脉自横结肠系膜根部胰腺下缘发出,向右走行于左肾静脉上方,最后自十二指肠上方穿出.急性肠系膜上动脉栓塞常可扪及近端搏动.解剖肠系膜上动脉直至栓塞的远、近端各显露2～3 cm.控制肠系膜上动脉,于栓塞处血管壁前方切开插入Fogarty球囊导管,缓慢退出导管,取出栓子.取尽栓塞远、近段栓子及可能形成的继发血栓,直至放松阻断血管钳,有血液喷出为止.若栓子栓塞较远端的肠系膜上动脉,还需沿小肠系膜根部向远端解剖肠系膜上动脉,此段发出的空肠或回肠动脉分支,增加了取栓术的难度.

③缝合血管,判断肠管活力:缝合血管壁切口,横行切口只需间断缝合,纵行切口最好采用静脉补片以防止缝合后血管狭窄.完成血管重建后,肠系膜上动脉全程应扪及血管搏动,重新检查缺血肠管并判断其活力,切除无活力的肠段并端-端吻合.

肠切除术:如肠襻已有坏死,肠切除是惟一有效的治疗方法.在切除时,至少应包括坏死肠襻上、下端各15～30cm,同时将已有栓塞的系膜一并切除.术中可用热盐水纱布湿敷,动脉注入血管扩张药、肝素或神经阻滞药等,然后,根据肠管色泽、蠕动和动脉搏动情况,判定肠切除的范围.在小范围肠坏死不影响肠道功能的情况下,可适当放宽肠切除的范围.而大范围的肠坏死,则应该考虑缩小切除的长度.对少量线状或点片状肠管坏死,可做坏死上、下端的正常浆肌层缝合,使坏死部位翻入肠腔内.

术后处理:术后治疗至关重要,需要严密细致的监测.观察腹部症状和体征,特别是进行消化道重建手术的患者.若出现肠瘘,可经瘘口在其远端肠襻内置管,进行胃肠内营养.继续维持水、电解质平衡并纠正酸中毒,全胃肠外营养支持治疗,改善中毒症状,联合应用抗生素,预防和治疗DIC及多器官功能衰竭,并防止手术后再栓塞.