急性胆囊炎治疗

一、西医

1、治疗

急性胆囊炎的治疗应针对不同原因区别对待,对于结石性急性胆囊炎一般主张手术治疗,但手术时机的选择目前尚存在争论.一般认为在非手术治疗下,60%～80%的结石性急性胆囊炎病人可以得到缓解,然后进行择期手术,择期手术的并发症及死亡率远低于急性期手术.近来,几组前瞻性随机研究表明,急性胆囊炎早期胆囊切除术(在诊断时即进行手术)优于急性发作解除后的择期胆囊切除,其优点是并发症发生率明显降低,住院天数减少,并不再有发作出现.而对于非结石性胆囊炎的病人,由于其情况多数较为复杂,并发症较多,应及早手术.因此对于急性胆囊炎病人手术时机的选择是非常重要的.

手术方法主要是胆囊切除术或胆囊造瘘术,如病情允许而又无禁忌证时,一般行胆囊切除术.但对高度危重病人,应在局麻下行胆囊造瘘术,以达到减压、引流的目的.①胆囊切除术是最彻底的手术方式,在当前也是较安全的术式,总体手术死亡率1.0%,但急性期手术死亡率要稍高一些.具体方法有顺行切除和逆行切除两种方法.顺行切除法较多使用,先在胆囊管和肝总管交汇处分离出胆囊管、胆囊动脉和肝总管.此时须注意胆囊动脉的解剖变异,查明其解剖关系.胆囊动脉一般自肝右动脉发出,在结扎胆囊动脉的过程须在靠近胆囊壁处理,以防误伤肝右动脉.应注意急性胆囊炎,特别是慢性胆囊炎急性发作者,因胆囊胀大,胆囊颈部可与右肝管和右肝动脉紧贴,甚至粘连.解剖至此时,应仔细分辨,避免损伤右肝管和右肝动脉.如遇炎症严重和解剖关系不清时,则可先寻到胆总管,剖开探查后置导管入肝总管,帮助识别胆囊管.更简单地可采用逆行法分离胆囊,先从胆囊底部开始分离,自肝面剥下胆囊,最后再处理胆囊管和胆囊动脉.胆囊管的残端一般留3～4mm长,既可防止滑脱结扎缝线,又可防止术后形成盲袋口.在解剖胆囊中遇大出血时,切勿在血泊中盲目钳夹,以致误伤胆总管、门静脉等重要组织.此时可先用左手食指伸入网膜孔,与拇指一起捏住肝十二指肠韧带中的肝固有动脉,使出血停止,再清理手术野查明出血点所在,予以彻底止血从肝床上剥离胆囊时,须仔细钳夹并结扎直接进入肝床的小血管支,并在胆囊窝放置引流,防止积血和感染.②胆囊造瘘术适用于少数病情危重,不能耐受较复杂手术的病人.这类病人胆囊局部炎症较重、渗血多、解剖界限不清,若勉强施行较复杂的胆囊切除术,反而可出现并发症或误伤肝门部的重要结构,增加手术死亡率.胆囊造瘘的目的是采用简单方法引流感染病灶,防止其坏死穿孔,至于根治清除病灶,则留待择期处理.手术多采用距胆囊底最近的切口(有条件时经B超定位),如右肋缘下切口.在胆囊底部作双重荷包缝合线后于中心处抽吸减压,剪开小口探查胆囊尽量取净结石,再插入18～22F的蕈状导管,收紧并结扎双重荷包缝线.然后使用温盐水冲洗胆囊,并观察有无漏液,有可能时将胆囊底固定于腹壁上,胆囊旁放置引流管.

如病人不能耐受手术,可行B超引导下胆囊穿刺置管引流术,在一定程度上可缓解病情.条件允许时也可行腹腔镜胆囊切除术.

2、预后

急性胆囊炎经内科治疗,约80%～90%可以消退治愈,另10%～20%患者因病情加剧而行手术治疗.值得指出的是,所谓“痊愈”的病人以后有可能反复发作,或引致胆石症或胆总管炎等并发症,而终需外科治疗.急性胆囊炎总病死率为5%.手术治疗预后较佳,约70%～80%的患者可获痊愈.其预后主要取决于病人的年龄、有无并发症,病情的早晚、术前准备充分与否,以及手术的方式.

二、中医

针灸治疗

急性胆囊炎的针灸治疗,始见于50年代末.60年代初,已有人就针刺治疗胆囊炎的机制作了初步探讨[3].但有关资料还不太多.近三十年来,在方法上有较大发展,电针、穴位注射、耳针、光针、腕踝针等法竞相应用,使治疗效果有所提高.从目前情况看,针灸及其各种变革之法对急性单纯性胆囊炎疗效确切,如属急性化脓型、急性坏疽型胆囊炎或伴中毒性休克的胆囊感染则宜采用中西医综合治疗,甚或手术处理.

1、体针

1.取穴

主穴:胆俞、阳陵泉、中脘、足三里.

配穴:绞痛加郄门、期门,黄疸加至阳,发热加曲池,呕吐加

急性胆囊炎内关.

2.治法

每次从主穴中选取2-3穴,据症状加配穴.除期门不宜深刺,胆俞穴斜刺向脊柱外,余穴均宜直刺、深刺.在引发出强烈得气感应的基础上,施以泻法,持续运针3分钟-5分钟,留针30分钟-45分钟,每隔5分钟运针l分钟-2分钟.每日可针刺2次.

3.疗效

体针治疗急性单纯性胆囊炎的效果,有效率在80%-90%左右.

2、电针

1.取穴

主穴:胆俞(右)、胆囊穴、中脘.

配穴:日月、期门、梁门、太冲.

胆囊穴位置:阳陵泉下1寸-2寸,压痛明显处.

2.治法

以主穴为主.效不佳时,酌加配穴.寻准穴位后.进针深刺,出现强烈针感后即接通电针仪,胆俞、中脘接阴极,胆囊穴接阳极.采用可调波,强度由弱渐强,以能耐受为度.每次30分钟,每日1-3次.

3.疗效

据观察,电针后数天内症状可明显改善,体温恢复正常,腹部压病逐步消失,有效率在90%左右.

3、耳针

1.取穴

主穴:分两组.(1)肝、胰胆、腹、耳迷根;(2)肩、神门、交感.

配穴:三焦、十二指肠.

2.治法

急性发作时取主穴第一组针刺,如效不明显,加配穴.采取

急性胆囊炎病人能忍受的强刺激,持续捻转,或用电针.留针30分钟-60分钟,直至症状有所缓解.取针后,再选第二组穴行压丸法.压丸法治法将直径约1mm-1.5mm成熟之王不留行种子粘附在0.7cm见方的小块胶布上.在所选耳穴穴区探得敏感点后,用镊子夹取这种胶布一块,对准敏感点贴敷好.各穴贴好后,按压数分钟,并嘱病人每日自行按压3-4次,每次持续5分钟-10分钟.急性发作时,可增加按压次数,延长按压时间.

3.疗效

通过114例观察,用耳穴压丸法对减轻疼痛和减轻发作有明显效果.

5、其他

4、穴位注射

1.取穴

主穴:胆俞、足三里、胆囊穴、中脘.

2.治法

药液:当归液、红花液、10%葡萄糖注射液、维生素B1,任取一种.

主穴每次选二穴,以五号齿科注射针头深刺(胆俞穴须斜向脊柱深刺),得气后,略作提插使针感明显,推入药液.如用当归液或红花液,每穴注入5ml;如用10%葡萄糖液,每穴注入10ml.日穴注1-2次.

3.疗效

经临床应用,本法治疗急性胆道感染有一定效果.

五、穴位激光照射

1.取穴

主穴:日月、期门.

2.治法

氦氖激光器,功率7mW,波长632.8nm,光斑直径3mm.用导光纤维直接照射上述二穴,每穴照射10分钟.每日1次.10次一疗程.

3.疗效

疗效评定标准:(l)痊愈:经治疗后,疼病消失,超声波复查3次,提示阴性,随访未发;(2)有效;上腹部疼痛消失,唯放射痛尚存,超声波检查(规定在食后2小时)胆囊进出波间液平缩小在2.5cm之内,白细胞在8000/mm3以内;(3)无效:治疗后无改善.

完成全部治疗的胆囊炎病人76例,按上述标准,痊愈35例(46.1%),有效28例(36.8%),总有效率82.9%.

5、其他措施

1.急性发作时应卧床休息、禁食.静脉输液以纠正脱水和酸中毒.在右上腹热敷等.待急性发作缓解后,酌情给予流质或半流质饮食.

2.严重病例,应配合中西药物抗感染治疗.

3.针灸效果不显时,须即改用其他有效疗法(包括手术疗法).