急性胰腺炎检查

【实验室检查】

1.白细胞计数

轻型胰腺炎时,可不增高或轻度增高,但在严重病例和伴有感染时,常明显增高,中性粒细胞也增高.

2.淀粉酶测定

这是诊断急性胰腺炎的重要客观指标之一,但并不是特异的诊断方法,在发病早期,胰腺血管有栓塞以及某些出血坏死性胰腺炎时,由于胰腺组织的严重破坏,则可不增高,有时休克,急性肾功能衰竭,肺炎,腮腺炎,溃疡病穿孔以及肠道和胆道感染的情况下,淀粉酶也可增高,因此,有淀粉酶增高时,还需要结合病史,症状与体征,排除非胰腺疾病所引起的淀粉酶增高,才能诊断为急性胰腺炎.

淀粉酶增高与胰腺炎发病时间也有一定的关系,根据临床观察可有以下几种表现:

①发病后24h,血清淀粉酶达到最高峰,48h后尿淀粉酶出现最高峰;

②发病后短期内尿淀粉酶达到最高峰,而血清淀粉酶可能不增高或轻度增高;

③血清淀粉酶与尿淀粉酶同时增高,但以后逐渐恢复正常;

④淀粉酶的升降曲线呈波浪式或长期增高,揭示已有并发症的发生.

值得提出的是,淀粉酶的增高程度与炎症的轻重不一定成正比,如水肿性胰腺炎时,淀粉酶可以达到较高程度,而在某些坏死性胰腺炎,由于胰腺组织的大量破坏,淀粉酶反而不增高.

关于血清淀粉酶与尿淀粉酶何者准确,文献上有分歧,有人认为,血清淀粉酶的测定准确,有人则认为尿淀粉酶测定准确,而且尿液收集容易,可反复进行检查,因此,目前临床上以测定尿淀粉酶者较多.

3.血液化学检查

重型胰腺炎时,二氧化碳结合力下降,血尿素氮升高,表明肾脏已有损害,胰岛受到破坏时,可有血糖升高,但多为一过性,出血性胰腺炎时,血钙常降低,当低于7mg%时,常示预后不良.

4.腹腔穿刺术

对于有腹腔渗液的病例,行腹腔穿刺术有助于本病的诊断,穿刺液多为血性,如淀粉酶测定增高,即可确诊为该病.

5.淀粉酶同工酶检查

已确定的淀粉酶同工酶有两种,胰型同工酶和唾液型同工酶(STI),急性胰腺炎时,胰型同工酶可明显增高,对高度怀疑胰腺炎而淀粉酶正常者,对高淀粉酶血症的淀粉酶是否来源于胰腺,测定同工酶则更有价值,国内有人采用电泳方法,从阴极到阳极端显示PIA有P3,P2,P1三种,其中P3为诊断急性胰腺炎的敏感,可靠指标.

6.放射免疫胰酶测定(RIA)

因淀粉酶测定对胰腺炎的诊断没有特异性,随着免疫测定技术的进步,许多学者寻找更为准确的诊断方法,即胰酶的放射免疫测定法,当前,测定的酶大致有以下几种.

(1)免疫活性胰蛋白酶(IRT):急性胰腺炎时,胰腺腺泡损坏可释放大量胰蛋白酶及酶原,它是一种仅存在于胰腺内的蛋白酶,因此测定血清中胰蛋白酶及酶原的浓度,应具有一定的特异性,临床应用证明,血清IRT在重型胰腺炎时,升高的幅度大,持续时间久,对急性胰腺炎的早期诊断与鉴别轻重程度具有一定帮助.

(2)弹力蛋白酶Ⅱ(elastaseⅡ):应用放射免疫法可测定血清免疫活性弹力蛋白酶(IRE),由于胰腺全切除后血清IRE可以消失,故对该酶的测定可有特异性.

(3)胰泌性胰蛋白酶抑制物(PSTI):PSTI是由胰腺腺泡分泌,能阻抑胰内蛋白酶的激活,由于它是一种特异性胰蛋白酶抑制物,存在于胰液与血液中,测定其含量不仅能早期诊断急性胰腺炎,还能鉴别病情轻重程度,有利于病情观察.

(4)磷脂酶A2(PLA2):PLA2是一种脂肪分解酶,是引起胰腺坏死的重要因素之一,急性胰腺炎早期即可升高,且持续时间较血清淀粉酶长,对重型胰腺炎的诊断是有用的.

【影像学检查】

1.X线检查

(1)腹平片:可能见到以下征象:

①胰腺部位的密度增强(由于炎症渗出所致);

②反射性肠郁张(主要在胃,十二指肠,空肠和横结肠);

③膈肌升高,胸腔积液;

④少数病例可见胰腺结石或胆道结石;

⑤十二指肠环淤滞,其内缘有平直压迹;

⑥仰卧位腹平片,表现“横结肠截断”征,即结肠肝曲,脾曲充气,即使改变体位横结肠仍不充气,这是由于急性胰腺炎引起结肠痉挛所致.

(2)上消化道钡餐造影:可能见到以下征象:

①胰腺头部肿大,十二指肠环有扩大;

②胃窦部受压;

③十二指肠有扩张,淤积现象;

④十二指肠乳头部水肿或由于胰头肿大所致倒“3”字征;

⑤胰腺假性囊肿时,可见胃肠受挤压现象.

2.超声检查

超声在急性胰腺炎的诊断占有愈加重要的位置,成为不可缺少的常规检查方法之一,但易受胃肠积气的影响,超声对胰腺炎的诊断可有以下发现.

(1)胰腺体积增大:在水肿型胰腺炎时,胰腺体积增大者少;而在重型胰腺炎时则多有增大,且胰腺轮廓模糊,表面不光滑,胰腺深面与脾静脉分界不清,有时胰腺前后界难以辨认.

(2)胰腺回声增强:在水肿型胰腺炎可见部分胰腺回声增强,但在重型胰腺炎时可见胰腺内部大幅度凹凸不平,多有强回声,间有不规则低回声区.

(3)腹腔渗液:在水肿型胰腺炎不多见,但在重型胰腺炎时多有之,其中多为弥漫性积液,也可为胰腺周围之局限性积液,经治疗之后也可发现胰腺脓肿及假性囊肿.

根据以上所述,结合临床特点,超声可以作为鉴别水肿型与重型胰腺炎的手段之一.

3.CT检查

CT扫描也可显示胰腺及其周围组织从轻度水肿,出血到坏死和化脓的各种病理变化,CT也能发现胰腺周围的积液和小网膜,肾周围间隙的水肿,有助于早期发现及追踪观察胰腺假性囊肿,因不受胃肠积气与肥胖的影响,CT扫描较超声检查更具有优越性与准确性,但因检查费用较昂贵,尚不能常规使用.

4.纤维内镜检查

(1)纤维胃镜检查没有直接的诊断价值,可能看到胃十二指肠黏膜的水肿与充血,胃后壁可能见到凸起的改变(肿大胰腺所致).

(2)纤维十二指肠镜除可看到胃十二指肠黏膜的病变外,可观察到十二指肠乳头部的异常或病变,特别是在壶腹部结石嵌顿引起的胰腺炎时,可看到凸起的乳头或结石,从而直接找到病因.

(3)内镜逆行性胆胰管造影术(ERCP):只适合于急性症状控制后,作为了解胆道病变而使用,虽对胰管梗阻情况也能做出判断,但有造成胰腺炎再次发作,成为注入性胰腺炎的可能,故不宜常规使用.

5.腹腔镜检查

对于诊断尚不十分清楚的急性上腹痛或重型胰腺炎,腹腔镜检查可有一定意义,通过腹腔镜可见到一系列的病变,可分为准确征象和相对征象.

(1)准确征象:指镜下见到后即可肯定胰腺炎的诊断,其中有:

①病灶性坏死:是由于脂肪酶与磷脂酶活化造成脂肪坏死的结果,在发病早期的病例,这种坏死见于上腹部小网膜腔内,由于病变的扩散,可发现于大网膜,小网膜,横结肠,胃结肠韧带,肾周围脂肪囊,结肠旁等处,这种灰白色脂肪坏死的范围与病变的程度是一致的,

②渗出液:在重型胰腺炎中,可发现于85.5%的病例,渗液量在10～600ml,最多的胰性腹水可达6L以上,有人测定渗出液的淀粉酶活力增加,略增高者病死率19%,淀粉酶高于1024U者,病死率59.1%,渗出液的颜色与预后也有关.

(2)相对征象:没有独立诊断意义,需结合准确征象与临床,才能做出正确的诊断,

①腹腔充血:常伴有腹腔渗出液,在上腹部发现较多,

②胃位置的抬高:这是由于肿大的胰腺,小网膜的炎症或囊肿将胃垫起所致,用纤维胃镜接触胃壁时,可感受出坚硬的胰腺.

6.血管造影术

为了诊断急性胰腺炎的血管性或出血性并发症,有选择地对一些病人进行腹腔血管造影,也是近几年来的一项新进展,血管造影可显示出胰腺和胰腺周围动脉的血管病变(如动脉瘤和假性动脉瘤),从而有助于制定治疗方案,如能施行动脉插管栓塞术,就可能避免因控制出血而施行的开腹手术.

7.核素扫描

发病早期多正常,但在重型胰腺炎时,可见不均匀或不显影或局限性放射性缺损区,由于这种检查方法需要一定的设备,故不能普遍使用.

8.其他检查方法

心电图,脑电图等,对本病的诊断虽无直接帮助,但在重型胰腺炎时也多有改变,可作为诊断与治疗的辅助检查方法.