胃、十二指肠溃疡出血检查

    一、检查
    一、内镜检查 不论选用纤维胃镜或电子胃镜,均作为确诊消化性溃疡的主要方法.在内镜直视下,消化性溃疡通常呈圆形、椭圆形或线形,边缘锐利,基本光滑,为灰白色或灰黄色苔膜所覆盖,周围粘膜充血、水肿,略隆起.
    日本学者将消化性溃疡的生命周期的胃镜表现分为三期:
    活动期(A期),又分为A1及A2两期.
    A1:圆形或椭圆形,中心覆盖白苔,常有小出血,周围潮红,有炎症性水肿;
    A2:溃疡面覆黄或白色苔,无出血,周围炎症水肿减轻.
    治愈期(H期),又分为H1及H2两期.
    H1:溃疡周边肿胀消失,粘膜呈红色,伴有新生毛细血管.
    H2:溃疡变浅、变小,周围粘膜发生皱褶.
    瘢痕期(S期),也分为S1及S2两期
    S1:溃疡白苔消失,新生红色粘膜出现(红色瘢痕期).
    S2:红色渐变为白色(白色瘢痕期).
    二、X线钡餐检查 消化性溃疡的主要X线下象是壁龛或龛影,指钡悬液填充溃疡的凹陷部分所造成.在正面观,龛影呈圆形或椭圆形,边缘整齐.因溃疡周围的炎性水肿而形成环形透亮区.
    胃溃疡的龛影多见于胃小弯,且常在溃疡对侧见到痉挛性胃切迹.十二指肠溃疡的龛影常见于球部,通常比胃的龛影小.龛影是溃疡存在的直接征象.由于溃疡周围组织的炎症和局部痉挛等,X线钡餐检查时可发现局部压痛与激惹现象.溃疡愈合和瘢痕收缩,可使局部发生变形,尤多见于十二指肠球部溃疡,后者可呈三叶草形、花瓣样等变形.
    三、HP感染的检测 HP感染的检测方法大致分为四类:①直接从胃粘膜组织中检查HP,包括细菌培养、组织涂片或切片染色镜检细菌;②用尿素酶试验、呼吸试验、胃液尿素氮检测等方法测定胃内尿素酶的活性;③血清学检查抗HP抗体;④应用多聚酶链反应(PCR)技术测定HP-DNA.细菌培养是诊断HP感染最可靠的方法.
    四、胃液分析 正常男性和女性的基础酸排出量(BAO)平均分别为2.5和1.3mmol/h,(0～6mmol/h),男性和女性十二指肠溃疡病人的BAO平均分别为5.0和3.0mmol/h.当BAO10mmol/h,常提示胃泌素瘤的可能.五肽胃泌素按6μg/kg注射后,最大酸排出量(MAO),十二指肠溃疡者常超过40mmol/h.由于各种胃病的胃液分析结果,胃酸幅度与正常人有重叠,对溃疡病的诊断仅作参考.
    二、鉴别
    本病应与下列疾病作鉴别:
    一、胃癌 胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别十发重要,其鉴别要点见表18-10.两者的鉴别有时比较困难.以下情况应当特别重视:①中老年人近期内出现中上腹痛、出血或贫血;②胃溃疡患者的临床表现发生明显变化或抗溃疡药物治疗无效;③胃溃疡活检病理有肠化生或不典型增生者.临床上,对胃溃疡患者应在内科积极治疗下,定期进行内镜检查随访,密切观察直到溃疡愈合.
    表18-10 胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别要点
    良性溃疡 恶性溃疡
    年龄 青中年居多 多见于中年以上
    病史 周期性间歇发作 进行性持续性发展
    病程 较长,多以年计 较短,多以月计
    全身表现 轻 多明显,消瘦显著
    制酸药 可缓解腹痛 效果不佳
    查 溃疡形状 圆或椭圆形,规则 呈不规则形
    溃疡边缘 呈钻凿样,锐而光整,充血 凹凸不平,肿瘤状突起,较硬而脆,可糜烂出血
    基底苔色 平滑、洁净,呈灰白或灰黄色苔 凹凸不平,污秽苔,出血,岛屿状残存
    周围粘膜 柔软,皱壁常向溃疡集中 呈癌性浸润、增厚、常见结节状隆起,皱壁中断
    胃壁蠕动 正常 减弱或消失
    查 龛影直径 多2.5cm 多2.5cm
    龛影形状 常呈圆或椭圆形 常呈三角形或不规则形
    溃疡边缘 光滑不整齐
    龛影位置 胃腔外 胃腔内
    周围粘膜 粘膜纹粗细一致、柔软、龛影四周有炎症性水肿引起的密度较低透明带,溃疡口部常显示1～2mm的透亮细影,即Hampton线 胃癌性浸润而隆起成结节状或息肉状,粘膜变厚而不规则、僵硬、皱壁中断,断端杵状、变尖、边缘毛糙、龛影无透亮区,也无Hampton线
    胃壁蠕动 正常 减弱或消失
    查 粪便匿血 活动期可阳性,治疗后转阴 多持续阳性
    胃液分析 胃酸正常或偏低,无真性缺酸 缺酸者较多
    二、慢性胃炎 本病亦有慢性上腹部不适或疼痛,其症状可类似消化性溃疡,但发作的周期性与节律性一般不典型.胃镜检查是主要的鉴别方法.
    三、胃神经官能症 本病可有上腹部不适、恶心呕吐,或者酷似消化性溃疡,但常伴有明显的全身神经官能症状,情绪波动与发病有密切关系.内镜检查与X线检查未发现明显异常.
    四、胆囊炎胆石病 多见于中年女性,常呈间隙性、发作性右上腹痛,常放射到右肩胛区,可有胆绞痛、发热、黄疸、Murphy征.进食油腻食物常可诱发.B超检查可以作出诊断.
    五、胃泌素瘤 本病又称Zollinger-Ellison综合征,有顽固性多发性溃疡,或有异位性溃疡,胃次全切除术后容易复发,多伴有腹泻和明显消瘦.患者胰腺有非β细胞瘤或胃窦G细胞增生,血清胃泌素水平增高,胃液和胃酸分泌显著增多.