小脑扁桃体疝治疗

本病并非一经诊断都需手术治疗,因为有相当多的病例,临床症状并不严重.对于年龄较小或较长者,应密切观察.仅对症状和体征严重者,方可施行手术.手术的目的是解除对神经组织的压迫,重建脑脊液循环通路,并对不稳定的枕颈关节加以固定.

一 、手术适应证

(1)延髓、上颈脊髓受压.

(2)小脑和脑神经症状进行性加重.

(3)脑脊液循环障碍,颅内压增高.

(4)寰枢椎脱位或不稳.

二、手术方法

主要为枕骨部分切除以扩大枕大孔,以及寰椎后弓切除减压术.硬脑脊膜应广泛切开,分离粘连,探查第四脑室正中孔,如粘连闭塞,应小心分离扩张,使之通畅.不能解除梗阻者,则应考虑重建脑脊液循环通路的分流手术.对不稳定的寰枢椎脱位,则行枕骨和颈椎融合术.

现将本手术介绍如下:

手术步骤:

术前准备,麻醉和体位同颈椎后路手术.

1.切口和显露:切口包括枕部和颈椎两部分,自枕骨粗隆正中向下至颈6～7作纵行切开,显露枕骨、枕骨大孔后缘、寰椎后弓及第二至第六或第七颈椎棘突.显露方法同前.

2.枕骨大孔扩大和寰椎后弓切除:显露和切除方法同前.枕骨大孔切开范围应足够大.通常自枕骨大孔向上咬除2.5cm～3.0cm,其宽度为3.0cm～4.0cm,使枕颈区获得充分减压.

3.脊髓空洞蛛网膜下腔分流术:根据磁共振图像,选择脊髓空洞明显节段.注意保护颈2和颈3.最首选部位在颈4～5或颈5～6,或颈4、5～6节段.切除椎板显露硬膜,切开硬膜,将硬膜切开边缘贯穿以细丝线向两侧分开以作牵引,即显露膨胀的脊髓.观察脊髓表面血管分布状况,选其无血管区,先用细针头刺入脊髓内并轻加吸引,可见黄色液体抽出,即表示脊髓空洞所在部位.用锐薄尖刀在针孔处切入脊髓,轻轻切开2.0cm～3.0cm(注意绝不可用力以防止损伤).将硅胶管或片,长约3.0cm直径1.0mm自脊髓后切口伸入并向下方,深入洞内2.0cm～3.0cm,另一端贯以3-0号细线缝合在蛛网膜上.最后缝合硬膜.

4.枕颈融合.

三、术中注意事项和并发症

1.手术必须注意枕颈部减压的有效性,枕骨大孔切开扩大范围除要足够大之外,也应考虑到枕骨植骨融合处的稳定问题.

2.脊髓后背侧切开,必须选择在无血管区和脊髓空洞部位,防止出血影响手术操作和确保引流部位的准确性.脊髓操作的任何粗糙动作都是造成脊髓损伤的因素.如果应用手术显微镜施行手术则更为准确,损伤更小.

四、术后处理

本手术操作技术复杂,显露范围大,时间长,对脊髓捣动多,术后应用地塞米松和速尿等脱水剂5～7天,常规应用预防剂量抗生素,术后10天拆线,改用头颈胸石膏固定3个月.