膜性肾小球肾炎治疗

(一)对症治疗

1．休息 在水肿肾病综合征时,宜休息改善肾血流.

2．饮食管理

①对尿少而血容量偏多时,应限制水量摄入.

②热量:在肾病综合征水肿者,每日摄入热量应达7530～8370kJ(1800～2000kcal),足够的热量摄入,以防止蛋白质分解增加.

③限钠:水肿主要原因之一为水、钠潴留,因此低盐饮食为基本措施之一,成人每日摄钠2～3g,儿童适当减少.

④蛋白质:由于近年来许多报告证实高蛋白饮食可致肾小球高负荷、高滤过造成损害.我们认为在明显低白蛋白血症,而肾功能无损害时,可适当补充蛋白质摄入,以1～1．5g／(kg·d)为宜,含必需氨基酸的优质蛋白为主.必要时适当静脉输入白蛋白,以提高胶体渗透压,提高循环血浆量,增进利尿作用,以缓解症状.

3．利尿剂的应用 在明显水肿,又无低血容量时,尿量减少,在限制钠盐无效时,适当应用利尿剂如速尿,安体舒通等.

(二)激素及其他免疫抑制剂

由于病程进展缓慢,25%病例可以自发缓解,对激素及其它免疫抑制剂疗效难以评价,对其应用仍有争议.Donadio等回顾性分析了140例原发性膜性肾病患者,其中116例有肾病综合征,51例给予强的松60mg/D,连续2月,另一组联合应用免疫抑制剂治疗,两组尿蛋白缓解率,肾功能、死亡率、发生终末期肾衰率无显著差别.Ponticelli等报告原发性膜性肾病,治疗组43例隔日交替用激素、苯丁酸氮芥6个月,对照组40例,随访5年,蛋白尿缓解率治疗组70%,对照组28%有显著区别,血清肌酐浓度治疗组也较对照组为好.Wehrmann等亦认为交替应用激素与苯丁酸氮芥治疗原发性膜性肾病是有效的.Cattran等复习了20多年来用激素治疗原发性膜性肾病的文献,从激素治疗对肾功能和蛋白尿的效果两个方面进行仔细地分析,发现各作者所报导的结果有很大不同.

另外,West等用CTX治疗原发性膜性肾病肾病综合征20例,治疗23个月,对照组17例,治疗组在肾功能改善,蛋白尿减少明显优于对照组.近些年来,国内外均有报告用环孢素A治疗,有近期疗效,但停药后复发率可高达80%以上.根据我院自己的经验,对原发性膜性肾病综合征患者,采用中等量激素0．5～1．0mg／(kg·d),观察6～8周,无效者较快减药至停药.有效者则缓慢减量至隔日疗法,较长时间维持.对有肾功能损害者,则采用较强有力的方案,如激素联合CTX等.另外,最好设计前瞻性,有对照组的治疗方案,进行长期随访观察,以得到合理的有意义的资料.

(三)高凝血症及肾静脉血栓形成的治疗

膜性肾病患者除了高凝血症外,肾内凝血在疾病的发生发展中起了一定的作用.大多主张对本病肾病综合征者,常规进行预防性治疗.我院对这类患者,常用肝素1～2mg/(kg·d)加入5%葡萄糖液250～500ml中缓慢静滴,2～4周为一疗程,疗程结束后,口服华弗林2．5mg/d,潘生丁25～50mg,一日3次,可较长期服用.近亦有用低分子量肝素皮下注射.

上述治疗除抗凝外,尚可减少蛋白尿,改善肾功能.鉴于抗凝治疗有潜在出血的危险,应加强监护.亦有人不主张对膜性肾病肾病综合征患者均行抗凝治疗,证实有肾静脉血栓形成再予以抗凝.在肾静脉血栓形成者,除上述治疗外,可早期(起病后3日内)肾动脉插管局部给予溶纤药如尿激酶等.我院也取得较好的疗效.在急性肾静脉大血栓,保守治疗无效时,尤其是双肾,孤立肾或右肾大血栓(右肾血栓不易建立侧支循环,可考虑手术摘除血栓.在肾静脉血栓形成后,抗凝治疗的同时应积极治疗肾病综合征,防治加重高凝的因素如:合理应用激素与利尿剂,治疗高脂血症等.密切注意栓塞并发症的发生如:肺栓塞等.

预后

膜性肾病进展缓慢,甚至可静止,儿童自然缓解率30%～50%,成人约15%～20%,但有15%患者起病5～10年后发展为尿毒症,约50%病人15～20年进入终末期肾衰,其预后与多种因素有关:

①年龄:儿童较好,

②性别:女性比男性好,

③就诊时的临床表现:大量蛋白尿,尤其＞10g/d,早期出现高血压及肾功能损害者往往预后不良,

④肾活检病理分期:I期多可缓解,甚至恢复,Ⅱ期亦较好,Ⅲ～Ⅳ期和／或有明显小管间质或血管病变者预后不佳,

⑤有严重合并症者亦差,在肾移植中,本病很少复发.