库欣综合征治疗

一、手术疗法

1、垂体肿瘤摘除:适用于由垂体肿瘤所致的双侧肾上腺皮质增生,尤其伴有视神经受压症状的病例更为适宜.但手术常不能彻底切除肿瘤,并可影响垂体其它的内分泌功能.如手术切除不彻底或不能切除者,可作垂体放射治疗.如出现垂体功能不足者应补充必要量的激素.由垂体微腺瘤引起的双侧肾上腺皮质增生可通过鼻腔经蝶骨借助于显微外科技术作选择性垂体微腺瘤切除.手术创伤小,不影响垂体功能,而且属病因治疗,故效果好.此法已被广泛采用.如微腺瘤切除不彻底,则术后病情不缓解;如微腺瘤为下丘脑依赖性的,术后可能会复发.

2、肾上腺皮质肿瘤摘除:适用于肾上腺皮质腺瘤及肾上腺皮质腺癌.如能明确定位,可经患侧第11肋间切口进行.如不能明确定位,则需经腹部或背部切口探查双侧肾上腺.肾上腺皮质腺瘤摘除术较简单,但肾上腺皮质腺癌者常不能达到根治.由于肿瘤以外的正常肾上腺呈萎缩状态,故术前、术后均应补充皮质激素.术后尚可肌注ACTH20r/d,共2周,以促进萎缩的皮质功能恢复.术后激素的维持需达3个月以上,然后再逐步减量至停服.

3、双侧肾上腺摘除:适用于双侧肾上腺皮质增生病例.其方法有:

①双侧肾上腺全切除:优点是控制病情迅速,并可避免复发;缺点是术后要终身补充皮质激素,术后易发生Nelson症(垂体肿瘤+色素沉着).

②一侧肾上腺全切除,另一侧肾上腺次全切除:由于右侧肾上腺紧贴下腔静脉,如有残留肾上腺增生复发,再次手术十分困难,故一般作右侧肾上腺全切除.左侧残留肾上腺应占全部肾上腺重量的5%左右.残留过多,则复发率高.残留过少或残留肾上腺组织血供损伤,则出现肾上腺皮质功能不全或Nelson症.故术中应注意勿损伤其血供.由于肾上腺血供是呈梳状通向其边缘,故残留的组织应是边缘的一小片组织.有的作者采用一侧肾上腺全切除加垂体放疗,但常无效或有复发.

在作肾上腺手术时,应注意以下几点:

①切口的选择:可经第11肋间切口进行,但术中需更换体位,部分肾上腺皮质腺瘤病人误诊为肾上腺皮质增生时,则发生困难.病人肥胖,经腹部探查双侧肾上腺较困难.比较合适的是病人全麻下取俯卧位,经背部八字切口(Nagamatsu切口,或经第11肋切口探查.一般先探查右侧,如发现右侧肾上腺增生(双侧肾上腺增生)或萎缩(左侧肾上腺皮质腺瘤),则需再探查左侧肾上腺.如发现右侧肾上腺皮质腺瘤则可作腺瘤摘除,不需再探查左侧.巨大的肾上腺腺癌可选用胸腹连合切口进行手术.

②皮质激素的补充:皮质醇症患者体内皮质醇分泌处于一高水平,术后皮质醇水平骤降易导致急性肾上腺皮质功能不足所致的危象.其临床表现为休克、心率快、呼吸急促、紫绀、恶心呕吐、腹痛、腹泻、高热、昏迷甚至死亡.故于术前、术中和术后均应补充皮质激素以预防.一旦危象发生,应快速静脉补充皮质激素,纠正水电解质紊乱以及对症处理.情绪波动、感染以及某些手术并发症可诱发危象发生,并有时会混淆诊断(如气胸、出血等),应予注意避免发生.

以上补充的皮质激素量虽已超过正常生理分泌量,但由于术前患者皮质醇分泌处于一很高水平,故部分病例仍可发生危象.由于术后危象大多发生于手术后2天之内,故我院于术日及术后2天再静脉补充氢化可的松100～200mg/d, 从而使危象的发生大大减少.如疑有危象或有手术并发症,均应加大皮质激素用量.皮质激素的长期维持量是醋酸可的松25～37.5mg/d(为正常生理需要量).腺瘤患者一般需维持3～6个月后停药,双侧肾上腺全切除者需终生服药.如病人有其它疾病、感染及拔牙等手术时,应增大激素用量.如有腹泻及不能进食时,应改成肌注用药.病人应随身携带诊断书,随时供医生参考.肾上腺腺瘤及肾上腺大部切除患者在病情稳定后可逐步停药.停药前如需测定体内皮质醇分泌水平,可停服醋酸可的松,改服氟美松(0.75mg氟美松相当于25mg醋酸可的松)1～2周,再测24小时尿17羟、17酮的排出量.因氟美松不影响尿中17羟、17酮类固醇的测定,故所测得的17羟、17酮类固醇表示体内皮质醇的分泌水平.如已接近正常,则可逐步减量停药.如水平极低,则仍继续改服醋酸可的松维持.有作者报道将切除的肾上腺切成小块,埋植在缝匠肌或肠系膜中治疗手术后肾上腺皮质功能低下,获得一定疗效.经放射性核素标记胆固醇扫描证明移植区确有放射性浓集,尿17-羟类固醇排出量也有升高,部分病例可停服或减少皮质激素的维持量.如有皮质功能亢进者,可局部作一较小手术切除之.由于肾上腺动脉细小,带血管的自体肾上腺移植有一定困难.

③Nelson症的处理:肾上腺全切除后,垂体原有的腺瘤或微腺瘤可继续增大,压迫视神经,引起视力障碍.垂体分泌的促黑色素激素引起全身皮肤粘膜色素沉着,甚至呈古铜色.垂体腺瘤摘除术可以挽救视力,垂体局部放疗可以抑制肿瘤的生长.中医中药对缓解色素沉着也有一定疗效.

二、非手术疗法

1、垂体放射治疗 有20%病例可获持久疗效.但大多数病例疗效差且易复发,故 一般不作首选.垂体放疗前必须确定肾上腺无肿瘤.

氢化可的松(静脉)醋酸可的松(肌肉) 醋酸可的松(口服)

术前2天 50mg,8小时1次

术后第1天(手术日) :100mg,(术中) 50mg,8小时1次

术后第2天:50mg,8小时1次

术后第3天:50mg,8小时1次

术后第4～5天:50mg,8小时1次

术后第6天:25mg,8小时1次

术后第7天:25mg,每日3次

术后第8～9天:5mg,每日2次

术后第10天起:12.5mg,每日3次

2、药物治疗:副作用大,疗效不肯定.主要适用于无法切除的肾上腺皮质腺癌病例.

①二氯二苯二氯乙烷(O,P??DDD,dichlorodiphenyldichloroethane):可使肾上腺皮质网状带和束状带细胞坏死.适用于已转移和无法根治的功能性或无功能性的皮质癌.但有严重的胃肠道和神经系统的副作用,并可导致急性肾上腺皮质功能不足.治疗剂量4～12g/d,从小剂量开始渐增到维持量,并根据病人忍受力和皮质功能情况调节.

②甲吡酮(metyrapone,Su4885):是11β-羟化酶抑制剂.可抑制11-去氧皮质醇转化为皮质醇、11-去氧皮质酮转化为皮质酮,从而使皮质醇合成减少.副作用小,主要为消化道反应.但作用暂时,只能起缓解症状的作用.一旦皮质醇分泌减少刺激ACTH的分泌,可克服其阻断作用.

③氨基导眠能(aminoglutethimide):可抑制胆固醇合成孕烯醇酮.轻型肾上腺皮质增生症服1～1.5g/d,严重者1.5～2g/d可控制症状.但需密切随访皮质激素水平,必要时应补充小剂量的糖皮质激素和盐皮质激素,以免发生肾上腺皮质功能不足现象.

④赛庚啶(cyproheptadine):是血清素(serotonin)的竞争剂,而血清素可兴奋丘脑-垂体轴而释放ACTH,故赛庚啶可抑制垂体分泌ACTH.适用于双侧肾上腺增生病例的治疗.剂量由8mg/d逐渐增加到24mg/d.在双侧肾上腺全切除或次全切除术后皮质功能不足的情况下,一方面补充皮质激素,一方面服用赛庚啶能减少垂体瘤的发生机会.其它尚报告溴隐亭、腈环氧雄烷(trilostane)等药物亦有一定疗效.

理想的治疗应达到:

①纠正高皮质醇血症,使之达正常水平,既不过高也不过低；

②解除造成高皮质醇血症的原发病因.病因不同,库欣综合征的治疗方法有不同的选择.