老年人痛风治疗

药物治疗:

1.一般治疗 所有痛风病人,均应调整饮食,原则为“三低一高”:

①低嘌呤或无嘌呤饮食:可使血尿酸生成减少.试验表明,采用无嘌呤饮食7天后血尿酸可下降1～1.2mg,尿中尿酸排出量减少1/4.

②低热量饮食:蛋白质饮食每天控制在1g/kg,碳水化合物占总热量50%～60%,少吃糖果,以消除超重或肥胖.

③低脂,低盐饮食:可防止动脉粥样硬化,高脂血症及高血压.脂肪摄入过多可使尿酸排泌减少,钠摄入过多后,尿钠增加,在肾内与尿酸结合为尿酸钠,后者甚易沉积在肾脏;④高水分摄入:多饮水,以达每天排尿量2000ml以上为宜,此有利于尿酸排泄,防止尿酸在肾脏沉积.

高嘌呤食物有:动物内脏,某些鱼类,如:沙丁鱼、凤尾鱼、鲤鱼等.含量较多的有:肉类,家禽,海贝及海蟹.例如:菠菜,扁豆,大豆,黄豆,芦笋等.含量较少的包括其他蔬菜类如花菜、蘑菇、芹菜、水果及坚果类、鳝鱼、白鱼、鲢鱼、肉松、河虾等.含量最少的是牛奶、鸡蛋、面包、饼干、上等白米及精白粉及某些蔬菜:如黄瓜、茄子、西红柿、萝卜、胡萝卜、卷心菜、大白菜、海带、山药等.

单用饮食治疗可能只对那些血尿酸轻度升高(低于480μmol/L,即8mg/dl)或无临床症状的高尿酸血症有效,而多数痛风病人仍需以药物治疗.因为血尿酸升高,主要来源于内源性尿酸生成过多,由外源性食物产生的尿酸只占一少部分.正常人在普食情况下,每天摄入嘌呤为150～200mg,而每天体内代谢生成的嘌呤总量则为600～700mg,远远大于食物来源,因此低嘌呤或无嘌呤饮食不一定能完全纠正高尿酸血症及防止痛风性关节炎发作,故在临床治疗中,不必强求患者完全进无嘌呤饮食.可允许患者每天摄入肉类不超过100g,为防止营养不足,可每天进食适量牛奶及鸡蛋.

避免痛风发生的原因,加强自我保健,生活起居应有规律,并适当坚持体育活动.避免着凉,过劳,紧张,穿鞋要舒适,勿使关节受伤,戒烟,戒酒.酒精可促进尿酸合成,过多饮酒可引起乳酸升高而阻碍尿酸排泄,啤酒本身即含大量嘌呤成分,故痛风病人应忌饮各种酒类.不宜使用抑制尿酸排泄的药物如利尿药,小剂量阿司匹林等,尿pH6.0以下时服用碱性药物,如晚上加服乙酰唑胺250mg,保持尿液碱性,防止结石形成.

2.痛风性关节炎急性发作的治疗

迅速、有效彻底终止发作,一是减轻痛苦,更是为了防止转成慢性,越早效果越好.应卧床休息,避免受累关节负重,置于最舒适位置,尽快应用抗炎药物.关节疼痛缓解72h后方可恢复活动.

(1)秋水仙碱:可减少或终止白细胞和滑膜内皮细胞吞噬尿酸盐所分泌的化学趋化因子,减少乳酸的形成,从而减少尿酸结晶的沉积,减轻炎性反应而起止痛作用.对控制炎症,止痛有特效,有效率达95%以上,一旦怀疑或已经发作应尽早使用,但它不增加尿酸排泄,也不抑制尿酸合成.口服量为0.5mg, 1次/d或1mg,1次/2d,1天总量4～8mg.症状缓解后逐步减少至每天0.5～1mg,至关节痛完全消失,如出现腹泻等消化道症状时可停药.静脉注射适用于有严重胃肠道疾病及口服有严重消化道反应而无法耐受的患者.一般1～2mg溶于生理盐水20ml中,5～10min缓慢注射,6h后可再注射1mg,但每天总量不应超过4mg.切勿外漏造成组织坏死.如已口服秋水仙碱,则总剂量不应超过2mg.治疗急性痛风时,每个疗程之间应停用3天,以免蓄积中毒.秋水仙碱毒性很大.副作用有:胃肠道反应如恶心、呕吐、腹泻等,严重的可有出血性肠炎,骨髓抑制引起白细胞减少,再生障碍性贫血,肝细胞损害,皮疹,脱发,蛋白尿,上行性麻痹,抑郁,呼吸抑制等.故对有肝肾功能不全、骨髓抑制、白细胞减少者禁用或慎用,用药期间应定期检查血象及肝,肾功能.

(2)非甾体抗炎药(NSAID):效果不如秋水仙碱,但较温和,发作超过48h也可应用.此类药物很多.

①吲哚美辛(消炎痛):毒性反应较少,对80%～90%左右的患者有效.一次50mg,3次/d,症状减轻后25mg,2～3次/d.主要副作用是白细胞减少、皮疹、胃肠道反应等.用药期间亦应随诊血象、肝、肾功能.

②保泰松或羟基保泰松:有明显的抗炎作用,且促进尿酸排出,初剂量0.2～0.4g,以后0.1g,1次/4～6h,症状好转减为0.1g,3次/d,连服数日停药.本药可引起胃炎和水钠潴留,患活动性溃疡和心功能不全者忌用.　　③吡罗昔康(炎痛喜康):作用与吲哚美辛(消炎痛)类似,可迅速缓解症状.20mg/d,一次顿服,药效时间长,胃肠道副作用少,长期用药注意血象及肝肾功能.

④布洛芬类:包括布洛芬,酮洛芬(酮基布洛芬)、布洛芬(芬必得)等.本类药物作用与阿斯匹林和保泰松相似,但副作用轻,仅少数病人出现胃肠道反应和皮疹,偶见转氨酶升高,对血象及肾功能无明显影响.0.2～0.4g,2～3次/d,使急性症状2～3天内控制.

(3)ACTH或糖皮质激素:上述两类药物无效或禁忌时用,一般以不用为佳(易反跳).ACTH 25U静脉点滴或40～80U肌内注射;泼尼松30mg/d,分3次服用;地塞米松3～6mg,分2次口服.症状控制后即停药,不宜长期应用.曲安奈德(曲安西龙,去炎松)5～20mg关节腔注射,一般24～36h缓解.

水杨酸及保太松类药物因副作用较大,现临床已极少应用.阿司匹林尚可促进肾小管回吸收尿酸,增加及抑制其分泌尿酸而使痛风加重,故属禁忌.

3.间歇期和慢性期治疗

主要应用排尿酸或抑制尿酸合成药物,以控制高尿酸血症,使血尿酸维持在正常范围,在选择哪一组药物上,常根据病者肾脏功能及24h尿酸排出量决定,每天尿酸排出量低于600mg,及肾功能良好者,可用排尿酸药,肾功能减退及每天尿酸排出量高于600mg者,选用抑制尿酸合成药,在血尿酸明显增高及痛风石大量沉积的病人,亦可合用,可使血尿酸下降及痛风石消退加快的作用.

(1)促进尿酸排泄药:这类药物可增强肾小管分泌尿酸,并抑制尿酸的重吸收而使尿酸排出增多,血尿酸下降,并防止泌尿系结石及痛风石形成,已形成的痛风石缩小或消失,适用于肾功能基本正常的痛风病人.如果肌酐清除率低于30ml/min或肾小球滤过率低于20ml/min则无效.可持续用药12～18个月,直至尿酸平稳.常用药用:

①丙磺舒(羧苯磺胺):一般从0.25g开始,2次/d,2周内递增至0.5g,3次/d,最大剂量每天不超过2g.血尿酸降至正常后改为维持量每天0.5g,主要副作用有:胃肠道反应,皮疹,白细胞减少及溶血等.少数病人服用本药时可促使痛风性关节炎急性发作,可辅以秋水仙碱治疗,在服药期间由于尿中出现还原物质而使尿糖呈现假阳性反应.

②磺吡酮(苯磺唑酮):作用比丙磺舒强,是保泰松的衍生物.剂量从每次50mg,2次/d开始,渐增至100mg,3次/d.每天最大剂量为600～800mg.维持量可根据血尿酸浓度决定.副作用与丙磺舒同,但其对骨髓毒性的发生率较高,本药与丙磺舒合用有协同的疗效.

③苯溴马隆(苯溴酮,苯溴香豆酮,痛风利仙):作用更强,本药半衰期长,一次用药可持续48h,副作用小.不影响肝、肾功能,对肾功能有减退,此药仍可使用:25～100mg/d,一次顿服,最大剂量不超过300mg.可有胃肠道反应,肾绞痛及激发急性关节炎发作.

在使用排尿酸药物时应注意下列事项:

①大量续水以保持每天尿量在2000ml以上,并服用碱性药物如碳酸氢钠,枸橼酸钾,乙酰唑胺等,使尿pH维持在6.4左右(但也不宜偏碱,如尿pH>8则易形成钙结石),以增加尿酸溶解度,防止结石形成;②不宜与阿司匹林、氢氯噻嗪(双氢克尿塞)、呋塞米(速尿)、依他尼酸(利尿酸)、氯普噻吨(太尔登)、双香豆素等类抑制尿酸排泌的药物合用;

③每天尿中尿酸排出量超过600mg时,不宜用排尿酸药物,以免泌尿系结石发生率增加.

中药青皮、陈皮、金钱草、绿豆衣等物均有碱化尿液、促进尿酸排泄的作用.

(2)抑制尿酸合成药:目前只有别嘌醇一种,能抑制黄嘌呤氧化酶,使尿酸生成减少,适用于尿酸生成过多,对排尿酸药过敏或无效以及不适宜用排尿酸药的患者.剂量为100mg,2～4次/d,最大剂量600mg/d,一般服药7～10天,血尿酸即明显下降.待血尿酸降至正常范围逐渐减量至能使血尿酸维持在正常水平的合适剂量.别嘌醇的主要代谢产物――氧嘌呤醇的半衰期长达18～30h,对黄嘌呤氧化酶能起抑制作用,因此认为本药可1次/d用药,其疗效与分次用药相同,故可顿服.与排尿酸药同用可加强疗效,尤其适用于痛风石严重而肾功能良好者.副作用为肝功能损害、胃肠道反应、皮疹,发热、骨髓损害等,偶见溶血性贫血,黄嘌呤尿及黄嘌呤结石.多见于肾功能不全者.故对明显肾功能不全的病者剂量应减半.用药期间可致痛风发作,给予秋水仙碱0.5mg,3次/d,可使症状缓解.

(3)已有功能障碍者:慢性痛风性关节炎有活动障碍可理疗或体疗.关节有明显畸形及功能障碍或骨质有明显破坏而无法保守治疗者可行关节矫形,固定术及指(趾)切除术,有泌尿系结石者应根据适应证分别采取手术治疗或激光碎石术,凡结石直径>10mm,伴肾盂积水及肾功受损均宜手术.急性肾衰竭者,先用乙酰唑胺0.5g,以后3次/d,每次0.25g.并经静脉大量补液和补给1.25%碳酸氢钠溶液,同时静脉注射呋塞米60～100mg,使水分迅速排出,增加尿流量,冲开结晶的堵塞,使用抑制尿酸合成药别嘌醇.经上述处理的仍不能解除肾衰竭者可行血液透析.

(4)治疗原发病:继发性痛风除采用上述综合治疗措施外,关键是治疗原发病.近10～15年间,人们已经对AGPR缺乏症开展了基因治疗的实验研究,取得了可喜的苗头.

4.择优治疗方案

①对起有痛风的患者及家属进行检查,早期发现高尿酸血症;

②对高尿酸血症而无痛风者,可根据其类型酌情使用尿酸合成抑制药或(和)促尿酸排泄药;

③减少外源嘌呤来源,避免高嘌呤饮食;

④调整饮食,防止过胖;

⑤多饮水,多排尿,增加尿酸排泄;

⑥避免促进尿酸盐形成结晶的诱因,服用碱性药物,保持尿液碱性,防止结石形成;

⑦迅速,有效,彻底终止急性关节炎发作,可首选秋水仙碱.

5.康复治疗

“康复治疗”对痛风引起的关节炎有着重要作用.其主要目标是:镇痛、保持受累关节的活动度,保持关节周围肌肉的力量,避免关节发生进一步破坏或操作,使患痛关节能够尽可能保持功能.当然,康复治疗必须以适当的临床治疗为基础.主要包括以下方面:

(1)休息:休息是急性发作时必需的基本治疗.常用的休息形式有下列3种:

①局部休息:采用夹板、石膏或支具固定炎症关节,可以有效减轻疼痛,防止关节挛缩,而不至于引起关节活动障碍.一般不超过2周.

②全身休息:在急性期,尽管采用全面康复治疗(包括药物)仍不能缓解疼痛或患者有多个关节炎时,可以采用全身休息,时间不超过4周.

③短期休息:要求病人的日常生活活动限制在30min以内,或在产生明显症状之前,必须作短期休息,以减轻对关节的刺激.这是一种十分常用而有效的策略.

(2)运动:适当的运动锻炼可以增加和保持关节活动范围,增加肌力,增加静力性和动力性运动耐力,减轻关节肿胀,增加骨密度,改善病人的心理状态.其基本原则是:个别对待,循序渐进,活动时不增加疼痛.

常用的运动包括被动运动和主动运动:

①被动运动:采用轻缓的方法,进行关节各轴向运动,活动范围要达最大限度,每天可至少1次,防止关节挛缩畸形.用于不能主动运动者,慎用于急性关节炎或严重疼痛者.

②主动运动:

A.力量训练:以等长收缩运动为主,即运动时有肌肉收缩,但没有关节活动,适用于急性关节疼痛的患者,可以提高肌肉力量,防止肌肉萎缩.还有利于关节周围的肌肉痉挛得以缓解.

B.耐力运动:在肌肉力量得到提高,疼痛症状基本控制条件下可以进行,目的是改善关节功能,增加活动耐力和实际生活活动和工作能力.走、游泳、骑车等均为适宜的运动方式.

C.牵伸性训练:主要用于防止关节挛缩,增加关节活动范围.包括被动、助力和主动性牵伸.牵伸之前可施以热疗增加胶原纤维的伸展性.

(3)理疗:热疗主要包括热水浴、热敷、温泉浴,还包括微波、短波和超声波.中国传统的药浴,中药熏洗近年来应用较普遍,热疗对改善关节组织代谢,减轻疼痛,增加胶原组织的延伸性均有良好作用.

局部关节红肿时可以紫外线照射.

经皮神经电刺激也是十分有效的止痛治疗.

以上种种康复治疗针对关节和肌肉的康复之外,还可以改善心肺功能和心理状态,这对相当数量的长期患者来说至关重要.以上康复治疗必须每天和长期进行,因此最好教会病人,自我锻炼或康复治疗的方法,以取得最佳远期效果.