糖尿病酮症酸中毒检查

   一、检查尿糖、尿酮阳性;血糖增高(在16.7～33.3mmol/L);血白细胞增高(感染或脱水);BUN增高,二氧化碳结合力、PH下降,电解质紊乱.

   1、尿液检查(1)尿糖:常强阳性,但严重肾功能减退时尿糖减少,甚至消失.

   (2)尿酮体:当肾功能正常时,尿酮体常呈强阳性,但肾功能明显受损时,尿酮体减少,甚至消失.尿酮体定性用试剂亚硝酸铁氢化钠仅与乙酰乙酸起反应,与丙酮反应弱,与-羟丁酸无反应,故当尿中以-羟丁酸为主时易漏诊.

   (3)有时可有蛋白尿和管型尿,尿中钠、钾、钙、镁、磷、氯、铵及HCO-3等排泄增多.

   2、血液检查(1)血糖:血糖增高,多数为16.65～27.76 mmol/L(300～500 mg/dl),有时可达36.1～55.5mmol/L(600～1000mg/dl)或以上,血糖36.1mmol/L时常可伴有高渗性昏迷.

   (2)血酮:定性常强阳性.但由于血中的酮体常以-羟丁酸为主,其血浓度是乙酰乙酸3～30倍,并与NADH/NAD的比值相平行,如血以-羟丁酸为主而定性试验阴性时,应进一步作特异性酶试验,直接测定-羟丁酸水平.DKA时,血酮体定量一般在5mmoL/L(50mg/dl)以上,有时可达30mmol/L,大于5mmol.

   (3)酸中毒:主要与酮体形成增加有关.酮体包括-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮,乙酰乙酸和丙酮可与硝普钠起反应,而-羟丁酸与硝普钠不起反应.大多数情况,DKA时,血清中有大量的乙酰乙酸与硝普钠起反应.本症的代谢性酸中毒,代偿期pH可在正常范围内,当失代偿时,pH常低于7.35,有时可低于7.0.CO2结合力常低于13.38mmol/L(30%容积),严重时低于8.98mmol/L(20%容积),HCO3-可降至10～15mmol/L.血气分析碱剩余增大,缓冲碱明显减低(45mmol/L=,SB及BB亦降低.

   (4)阴离子间隙:反映代谢性酸碱平衡.其计算方法为:(Na K )-(Cl- HCO3-),正常范围为8～12 mmol/L,主要由带阴电荷的白蛋白及生理浓度的有机酸(乳酸、磷酸及硫酸等)构成.DKA时,由于酮体增加,中和HCO3-,阴离子间隙增大.如果阴离子间隙增大,提示有机酸增加,若患者为糖尿病则提示DKA.DKA时,血清酮体定性试验常呈强阳性,否则,可能提示-羟丁酸不适当在体内堆积,机体在缺氧和低灌注时优先产生-羟丁酸.如DKA患者在低血压或缺氧时,体内以-羟丁酸为主,血酮体定性试验可呈弱阳性,但随着DKA的纠正和病情的改善,-羟丁酸转为乙酰乙酸增加,血酮体可呈强阳性,但阴离子间隙减少.

   (5)电解质:

   ①血钠:多数(67%)低于135mmol/L,少数正常,偶可升高至145mmol/L以上,大于150mmoLl/L应怀疑伴有高渗昏迷.

   ②血钾:DKA时,由于渗透性利尿和酮体经肾以盐的形式排出,导致K 大量经肾排出,加上纳食少,恶心和呕吐,进一步加重机体缺钾.但DKA时,细胞外氢离子浓度增加与细胞内钾离子交换,细胞内钾向细胞外转移;随着水分由细胞内向细胞外转移,钾同时进入细胞外;细胞内磷的丢失导致钾的丢失以保持电中性;DKA时,胰岛素缺乏,钾向细胞内转移减少,同时细胞内糖原和蛋白质裂解增加,进一步促进钾向细胞外运动,以上种种原因可导致血清钾浓度往往正常,甚而偏高,从而掩盖了体内严重缺K 的真实情况.

   此外,DKA时常同时伴有缺磷和缺镁.

   (6)血渗透压:可轻度升高,有时可达330mOsm/L以上,少数可达350mOsm/L,可能伴有高渗性失水或高渗性昏迷.

   (7)血脂:在疾病早期,游离脂肪酸(FFA)常显著升高,约4倍于正常高限,可达2500moL/L;甘油三酯(TG)和胆固醇亦常明显升高,TG可达11.29mmoL/L(1000mg/dl)以上,有时血清呈乳白色,乃由于高乳糜微粒血症所致,高密度脂蛋白(HDL)常降至正常低限.经胰岛素治疗后,上述脂代谢异常可恢复.

   (8)血肌酐和尿素氮:常因失水、循环衰竭(肾前性)及肾功能不全而升高.补液后可恢复.

   (9)血常规:白细胞数常增高,无感染时亦可达(15～30)109/L,并以中性粒细胞增高较明显.机制不明,可能与机体应激时边缘池粒细胞向循环池释放及血液浓缩所致,但常无核左移和中毒颗粒存在.DKA时,临床上不能仅以白细胞计数和体温来反映是否有感染存在,应仔细寻找可能的感染灶.血红蛋白、红细胞及血细胞比容常升高并与失水程度有关.

   (10)其他:偶有血乳酸浓度升高(1.4mmol/L),休克缺氧时更易发生.亦可有血淀粉酶轻度升高,明显升高提示可能并存急性胰腺炎.

   依据病情可选作B超、心电图.

   二、鉴别1、高渗性非酮症糖尿病昏迷 此类病人亦可有脱水、休克、昏迷等表现,老年人多见,但血糖常超过33.3mmol/L,血钠超过155mmol/L,血浆渗透压超过330mmol/L,血酮体1、临床上,对昏迷、脱水兼酸中毒、休克的患者,特别对原因不明、呼吸有酮味、血压低而尿量仍较多的病人,均应警惕本病存在的可能性.有的为糖尿病合并DKA单独存在;有的为糖尿病合并如尿毒症、脑血管意外等其他疾病所致昏迷;有的或因其他疾病昏迷后又诱发了酮症酸中毒等,均应小心予以鉴别.一般通过询问病史、体格检查、化验尿糖、尿酮、血糖、血酮及二氧化碳结合力、血气分析等,大多可明确诊断.

   2、与糖尿病急性代谢紊乱所致DKA、HNDC和LA以及糖尿病急性并发症低血糖昏迷相鉴别.

   1、高渗性非酮症糖尿病昏迷 此类病人亦可有脱水、休克、昏迷等表现,老年人多见,但血糖常超过33.3mmol/L,血钠超过155mmol/L,血浆渗透压超过330mmol/L,血酮体为阴性或弱阳性.

   2、乳酸性酸中毒 此类病人起病急,有感染、休克、缺氧史,有酸中毒、呼吸深快和脱水表现,虽可有血糖正常或升高,但其血乳酸显著升高(超过5mmol/L),阴离子间隙超过18mmol/L.

   3、乙醇性酸中毒 有酗酒习惯,多在大量饮酒后发病,病人因剧吐致血β-羟丁酸升高,血酮可出现阳性,但在有酸中毒和阴离子隙增加的同时,其渗透压亦升高.

   4、饥饿性酮症 因进食不足造成,病人脂肪分解,血酮呈阳性,但尿糖阴性,血糖多不高.

   5、低血糖昏迷 病人曾有进食过少的情况,起病急,呈昏睡、昏迷,但尿糖、尿酮阴性,血糖低,多有过量注射胰岛素或过量服用降血糖药史.

   6、急性胰腺炎 半数以上糖尿病酮症酸中毒患者会出现血、尿淀粉酶非特异性升高,有时其升高幅度较大.

   2、乳酸性酸中毒 此类病人起病急,有感染、休克、缺氧史,有酸中毒、呼吸深快和脱水表现,虽可有血糖正常或升高,但其血乳酸显著升高(超过5mmol/L),阴离子间隙超过18mmol/L.

   3、乙醇性酸中毒 有酗酒习惯,多在大量饮酒后发病,病人因剧吐致血β-羟丁酸升高,血酮可出现阳性,但在有酸中毒和阴离子隙增加的同时,其渗透压亦升高.

   4、饥饿性酮症 因进食不足造成,病人脂肪分解,血酮呈阳性,但尿糖阴性,血糖多不高.

   5、低血糖昏迷 病人曾有进食过少的情况,起病急,呈昏睡、昏迷,但尿糖、尿酮阴性,血糖低,多有过量注射胰岛素或过量服用降血糖药史.

   6、急性胰腺炎 半数以上糖尿病酮症酸中毒患者会出现血、尿淀粉酶非特异性升高,有时其升高幅度较大.

   (温馨提示:以上资料仅提供参考,具体情况请向医生详细咨询.)