嗜铬细胞瘤治疗

   嗜铬细胞瘤西医治疗方法(一)治疗嗜铬细胞瘤一旦确诊并定位,应及时切除肿瘤,否则有肿瘤突然分泌大量CA、引起高血压危象的潜在危险.在早期,诊断多依靠临床特点及腹膜后注气造影等不够准确的技术,手术也多以剖腹探查为主,因而诊断错误及手术失败者居多.近年来,随着生化试验及显像技术的发展,PHEO的定性和定位诊断技术大为提高,术前处理加强摘除PHEO的手术成功率得以提高.

   术前应采用α受体阻滞药使血压下降,减轻心脏负荷,并使原来缩减的血管容量扩大,以保证手术的成功.

   1.药物治疗(1)PHEO的定性及定位的诊断一旦明确,应立即用药物控制,以防出现高血压急症.主要用药为长效α受体阻滞药,包括酚苄明(phenoxybenzamine)10～20mg,2次/d;哌唑嗪(prazosin)1～2mg,2次/d.

   (2)合并高血压急症时可静脉给以酚妥拉明(phentolamine).如疗效不好可静脉输注硝普钠.

   (3)如合并窦性心动过速和(或)室上性心动过速心绞痛,可口服选择性β1受体阻滞药,如美托洛尔(bataloc)和阿替洛尔(atendol)等,但在PHEO患者应用该药时,必须与α受体阻滞药合用,否则单独应用β受体阻滞药可能由于抑制了E的血管扩张作用而使血压明显升高,如用普萘洛尔(propranolol)等非选择性β受体阻滞药则升高血压的不良反应更为明显.

   (4)如合并室性心动过速静脉输注利多卡因(lidocaine).

   (5)拉贝洛尔(labetalol)为一种α和β受体阻滞药,因其以β受体阻滞药为主,故也可引起血压升高,PHEO时是否应用尚有争论.

   2.术前准备和药物治疗(1)α-肾上腺素能受体阻断剂:

   ①酚妥拉明(phentolamine,Regitine):用于高血压的鉴别诊断(Regitine试验),治疗高血压危险发作或手术中控制血压,而不适于长期治疗.

   ②酚苄明(phenoxybenzamine):常用于术前准备,术前7～10天,初始剂量10mg/d,口服,平均递增0.5～1.0mg/(kg?d),分为2次/d,直至血压接近正常,大多数患者约需40～80mg/d.服药过程中应严密监测卧、立位血压和心率的变化.

   ③哌唑嗪(prazosin)、特拉唑嗪(terazosin)、多沙唑嗪(doxazosin):均为选择性突触后α1肾上腺素能受体阻滞剂.应用时易致严重的直立性低血压,故应在睡前服用,尽量卧床.

   ④乌拉地尔(urapidil,压宁定):可阻断α1、α2受体,并可激活中枢5-羟色胺1A受体,降低延髓心血管调节中枢的交感反馈作用,故在降压的同时不增加心率.

   (2)β肾上腺素能受体阻断剂:因使用α受体阻断剂后,β受体兴奋性增强而致心动过速、心收缩力增强、心肌耗氧量增加,应使用β受体阻滞剂改善症状,但不应在未使用α受体阻断剂的情况下单独使用β受体阻断剂,否则可能导致严重的肺水肿、心衰或诱发高血压危象等.

   ①普萘洛尔(心得安):初始剂量10mg,2～3次/d,可逐渐增加剂量,以达到控制心率的目的.

   ②阿替洛尔(氨酰心安):常用剂量25～50mg,2～3次/d,无明显负性心肌收缩作用.

   ③美托洛尔(美多心安):常用剂量50mg,2～3次/d. 　　④艾司洛尔(esmolol):静脉滴注,可迅速减慢心率.

   (3)钙通道阻断剂(CCB)CCB可用于术前联合治疗,尤适用于伴冠心病或CA心肌病患者,或与α、β受体阻断剂合用进行长期降压治疗.常用硝苯地平(nifedipine),口服,10～30mg/d.

   (4)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):如卡托普利(captopril),口服,12.5～25mg,3次/d.

   (5)血管扩张剂:硝普钠(sodinm nitroprusside)是强有力的血管扩张剂,主要用于嗜铬细胞瘤患者的高血压危象发作或手术中血压持续升高者.用5%葡萄糖液溶解和稀释,从小剂量开始,逐渐增强至50～200μg/min.严密监测血压,调整药物剂量,以防血压骤然下降,并监测氰化物的血药浓度.

   (6)儿茶酚胺合成抑制剂:α-甲基对位酪氨酸(α-methyl paratyrosine)为酪氨酸羟化酶的竞争性抑制剂,阻断CA合成.口服初始剂量为250mg,6～8小时1次,根据血压及血、尿CA水平调整剂量,可逐渐增加.总剂量为1.5～4.0g/d.常见的副作用有嗜睡、抑郁、消化道症状、锥体外系症状如帕金森症候群等.减量或停药后上述症状可很快消失.

   3.131Ⅰ-MIBG治疗主要用于恶性及手术不能切除的嗜铬细胞瘤,常用剂量为100～250mCi.

   4.嗜铬细胞瘤所致高血压危象的治疗应首先抬高床头,立即静脉注射酚妥拉明1～5mg.密切观察血压,当血压降至160/100mmHg左右时,停止注射.继之,以10～15mg溶于5%葡萄糖生理盐水500ml中,缓慢滴注.

   5.术后处理在肿瘤切除后,患者血压很快下降.如术后仍存在持续性高血压,可能是肿瘤未切除干净或已伴有原发性高血压或肾性高血压.儿茶酚胺在手术后7～10天即可恢复正常水平.因此在术后1周时要测定CA或其代谢物以明确肿瘤是否完全切除. 　　对于不能手术的患者或者恶性肿瘤扩散的患者,可以长期药物治疗.多数的肿瘤生长很慢.应用肾上腺素能受体阻滞剂以及a甲基酪氨酸长期治疗可有效抑制儿茶酚胺合成.

   6.恶性嗜铬细胞瘤的治疗恶性嗜铬细胞瘤可以在腹膜后复发或是转移到骨、肺、肝脏等处.复发有可能在第1次术后的数年或数十年后才发生,需要长期随诊观察.放疗虽效果不是很好,但对控制骨转移有好处.可以联合应用环磷酰胺、长春新碱、达卡巴嗪(甲氮咪胺)化疗,但成功的报道也不多.131Ⅰ-MIBG治疗也有报道.

   7.家族性嗜铬细胞瘤的处理家族性嗜铬细胞瘤通常是多发的或是累及双侧肾上腺,而且复发率高.其治疗还是一个难题.可供选择的方案有对小的、无功能的肿瘤进行随诊观察、肿瘤侧肾上腺切除、预防性双侧肾上腺切除等.在双侧肾上腺全切术后应注意长期皮质激素替代治疗.

   8.妊娠期嗜铬细胞瘤的处理孕期嗜铬细胞瘤较难处理.在未经任何准备的情况下经阴道自行分娩往往会给产妇及婴儿带来很大危害.肿瘤的定位适宜行MRI检查,不会有副作用.一旦诊断明确,就应服用α受体阻滞剂控制症状.如果是在妊娠的早期及中期,如术前准备充分后应立即手术.术后不需要终止妊娠,但手术有可能增加流产的几率.如果诊断时已处于妊娠晚期,在胎儿足月时可以随嗜铬细胞瘤手术而行剖宫产.如胎儿尚未成熟,应继续服用药物,并进行严密的监护,直到适宜手术.但如果在监护过程中病情进展很快,手术不能拖延.尽管在孕期服用肾上腺素能受体阻滞剂是否影响胎儿的发育还不太明确,但临床上已应用于不少病例,没有出现明显的副作用.

   手术切除嗜铬细胞瘤是最有效的治疗方法,但手术有一定的危险性.麻醉和手术当中对肿瘤的挤压,极易造成血压波动;肿瘤血运丰富,与大的血管贴近,容易引起大量出血.因此,术前、术中及术后的正确处理极为重要.

   嗜铬细胞瘤患者,由于这高的我茶酚胺的分泌,使血管长期处于收缩状态,血压虽高,但血容量往往不足.因此术前应予足够疗程的药物准备,达到舒张血管,降低血压,扩充血容量的目的.目前多彩用α肾上腺素能受体阻滞剂酚苄用(phenoybenzamine),剂量10～20mg,每日2～3次,用2～6周.β肾上腺素能受体阻滞剂心得安10mg,每日2～3次,术前服1周左右,可防止手术中出现心动过速和心律紊乱.

   麻醉方法与麻醉药物的选择应能满足以下条件:①对心泵效能应无明显的抑制作用;②不增加交感兴奋性;③术中有利控制血压;④肿瘤切除后,有利于恢复血容量及维持血压.目前仍多主张采用全身麻醉.手术切口可视诊断和定位准确程度以及肿瘤的大小而定,多数诊断腹部探查切口更为稳妥.

   目前开展的术前预置漂浮导管(Swan-Ganz心导管),监测肺动脉楔压,可直到准确可靠地监视患者心脏泵血状况、有效维持血容量的作用,为保证手术的顺利完成,提供有利条件.

   α-甲基酪胺酸(α-methyltyrosine)有阻断儿茶酚胺合成的作用,在不能手术的病人可配合苯苄胺应用,但长期使用易出现耐药.

   (二)预后1.如能早期诊断则预后可明显改善.

   2.术前准备充分的情况之下手术的死亡率要低于2%～30%.良性嗜铬细胞瘤术后5年生存率在95%以上,复发率低于10%.术后随诊要求在术后第6周时测定血、尿CA,然后是半年后再次测定.

   3.因为家族性嗜铬细胞瘤的复发率高,建议每年复查1次.若测定值异常,再进一步行影像学检查.恶性嗜铬细胞瘤的5年生存率低于50%.

   4.完全切除肿瘤而高血压治愈的患者约70%,其余者仍有持续性高血压或高血压复发,可能是原发性高血压或肾性高血压,通常降压药物可以良好控制血压.

   嗜铬细胞瘤中医治疗方法1.肝肾亏损型:

   治宜滋补肝肾,方用六味地黄丸加味.药用生地、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻、旱莲草、女贞子、煅龙骨、煅牡蛎、龟板;阴虚火旺明显者可加知母、黄柏.

   2.寒厥型: 治宜温经散寒,回阳救逆,方用四逆汤加味.药用炮附片、干姜、甘草、人参等.