小儿腹泻病治疗

  原则为:调整饮食,预防和纠正脱水,合理用药,加强护理,预防并发症.不同时期的腹泻病治疗重点各有侧重,急性腹泻多注意维持水、电解质平衡及抗感染,迁延及慢性腹泻则应注意肠道菌群失调问题及饮食疗法问题.治疗不当往往会得到事倍功半或适得其反的结果.

   (一)急性腹泻的治疗

  1．饮食疗法  腹泻时进食和吸收减少,而肠粘膜损伤的恢复,发热时代谢旺盛,侵袭性肠炎丢失蛋白等因素使得营养需要量增加,如限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良,并发酸中毒,以致病情迁延不愈影响生长发育.故应强调继续饮食,满足生理需要,补充疾病消耗,以缩短腹泻后的康复时间,应根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整.以母乳喂养的婴儿继续哺乳,暂停辅食;人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其它代乳晶,由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食.有严重呕吐者可暂时-禁食4-6小时(不禁水),待好转后继续喂食,由少到多,由稀到稠.病毒性肠炎多有继发性双糖酶(主要是乳糖酶)缺乏,对疑似病例可暂停乳类喂养,改为豆制代乳品,或发酵奶,或去乳糖配方奶粉以减轻腹泻,缩短病程.腹泻停止后逐渐恢复营养丰富的饮食,并每日加餐一次,共2周.

    2．纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡

    (1)口服补液:ORS可用于腹泻时预防脱水及纠正轻、中度脱水.轻度脱水口服液量约50~80ml／kg,中度脱水约80—100ml／kg,于8—12小时内将累积损失量补足.脱水纠正后,可将ORS用等量水稀释按病情需要随意口服.因ORS为2／3张液,故新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全等患儿不宜采用口服补液.

   (2)静脉补液:适用于中度以上脱水、吐泻严重或腹胀的患儿.输用溶液的成分、量和滴注持续时间必须根据不同的脱水程度和性质决定,同时要注意个体化,结合年龄、营养状况、自身调节功能而灵活掌握.

  1)第1天补液:①总量:包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量,一般轻度脱水约为90～120mi／kg、中度脱水约为120～150ml／kg、重度脱水约为150—180ml／kg,对少数营养不良,肺炎、心、肾功能不全的患儿尚应根据具体病情分别作较详细的计算.②溶液种类:溶液中电解质溶液与非电解质溶液的比例应根据脱水性质(等渗性、低渗性、高渗性)分别选用,一般等渗性脱水用1／2张含钠液、低渗性脱水用2／3张含钠液、高渗性脱水用1／3含钠液.若临床判断脱水性质有困难时,可先按等渗性脱水处理.③输液速度:主要取决于脱水程度和继续损失的量和速度,对重度脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容,20ml／kg等渗含钠液,30—60分钟内快速输入.累积损失量(扣除扩容液量)一般在8～12小时内补完,约每小时8—10ml／kg.脱水纠正后,补充继续损失量和生理需要量时速度宜减慢,于12—16小时内补完,约每小时5ml／kg.若吐泻缓解,可酌情减少补液量或改为口服补液.④纠正酸中毒:因输人的混合溶液中已含有一部分碱性溶液,输液后循环和肾功能改善,酸中毒即可纠正.也可根据临床症状结合血气测定结果,另加碱性液纠正.对重度酸中毒可用1．4％碳酸氢钠扩容,兼有扩充血容量及纠正酸中毒的作用.⑤纠正低钾:有尿或来院前6小时内有尿即应及时补钾;浓度不应超过0．3％;每日静脉补钾时间,不应少于8小时;切忌将钾盐静脉推入,否则导致高钾血症,危及生命.细胞内的钾浓度恢复正常要有一个过程,因此纠正低钾血症需要有一定时间,一般静脉补钾要持续4～6天.能口服时可改为口服补充.⑥纠正低钙、 低镁:出现低钙症状时可用10％葡萄糖酸钙(每次1～2ml／kg,最大量≤lOml)加葡萄糖稀释后静注.低镁者用25％硫酸镁按每次0．1mg／kg深部肌肉注射,每6小时一次,每日3～4次, 症状缓解后停用.

    2)第二天及以后的补液:经第一天补液后,脱水和电解质紊乱已基本纠正,第二天及以后主要是补充继续损失量(防止发生新的累积损失)和生理需要量,继续补钾,供给热量.一般可改为口服补液.若腹泻仍频繁或口服量不足者,仍需静脉补液.补液量需根据吐泻和进食情况估算,并供给足够的生理需要量,用1／3～1／5张含钠液补充.继续损失量是按“丢多少补多少"“随时丢随时补"的原则,用1／2～1／3张含钠溶液补充.将这两部分相加于12～24小时内均匀静滴.仍要注意继续补钾和纠正酸中毒的问题.

    3．药物治疗

    (1)控制感染  ①水样便腹泻患者(约占70％)多为病毒及非侵袭性细菌所致,一般不用抗生素,应合理使用液体疗法,选用微生态制剂和粘膜保护剂.如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者,尤其是对重症患儿、新生儿、小婴儿和衰弱患儿(免疫功能低下)应选用抗生素治疗.②粘液、脓血便患者(约占30％)多为侵袭性细菌感染,应根据临床特点,针对病原经验性选用抗菌药物,再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整.大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门菌所致感染常选用庆大霉素、卡那霉素、氨苄青霉素、红霉素、氯霉素、头孢霉素、诺氟沙星、环丙沙星、呋喃唑酮、复方新诺明等.金黄色葡萄球菌肠炎、伪膜性肠炎、真菌性肠炎应立即停用原使用的抗生素,根据症状可选用万古霉素、新青霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌药物治疗.婴幼儿选用氨基糖甙类及其它副作用较为明显的抗生素时应慎重.

    (2)微生态疗法:有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡,抑制病原菌定植和侵袭,控制腹泻.常用双岐杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌、需氧芽胞杆菌、腊样芽胞杆菌制剂.

    (3)肠粘膜保护剂:能吸附病原体和毒素,维持肠细胞的吸收和分泌功能,与肠道粘液糖蛋白相互作用可增强其屏障功能,阻止病原微生物的攻击,如蒙脱石粉.

    (4)避免用止泻剂,如洛哌丁醇,因为它抑制胃肠动力的作用,增加细菌繁殖和毒素的吸收,对于感染性腹泻有时是很危险的.

    (二)迁延性和慢性腹泻治疗

    因迁延性、慢性腹泻常伴有营养不良和其它并发症,病情较为复杂,必须采取综合治疗措施.

    1．积极寻找引起病程迁延的原因,针对病因进行治疗,切忌滥用抗生素,避免顽固的肠

  道菌群失调.   

    2．预防和治疗脱水,纠正电解质及酸碱平衡紊乱.    

    3．营养治疗  此类病儿多有营养障碍,继续喂养对促进疾病恢复,如肠粘膜损伤的修复、 胰腺功能的恢复、微绒毛上皮细胞双糖酶的产生等,是必要的治疗措施,禁食对机体有害.    

    (1)继续母乳喂养.    

    (2)人工喂养儿应调整饮食,<6个月婴幼儿用牛奶加等量米汤或水稀释,或用发酵奶 (即酸奶),也可用奶—谷类混合物,每天喂6次,以保证足够热卡.大于6个月的婴儿可用已习惯的平常饮食,如选用加有少量熟植物油、蔬菜、鱼末或肉末的稠粥、面条等,由少到多,由稀到稠.

    (3)双糖不耐受患儿由于有不同程度的原发性或继发性双糖酶缺乏,食用含双糖(包括蔗糖、乳糖、麦芽糖)的饮食可使腹泻加重,其中以乳糖不耐受最多见,治疗宜采用去双糖饮食,可采用豆浆(每100毫升鲜豆浆加5～10克葡萄糖)、酸奶、或去乳糖配方奶粉.

    (4)过敏性腹泻:这患儿在应用无双糖饮食后腹泻仍不改善时,需考虑对蛋白质过敏(如对牛奶或大豆蛋白过敏)的可能性,应改用其它饮食.

  (5)要素饮食:是肠粘膜受损伤患儿最理想的食物,系由氨基酸、葡萄糖、中链甘油三酯、多种维生素和微量元素组合而成.即使在严重粘膜损害和胰消化酶、胆盐缺乏情况下仍能吸收与耐受,应用时的浓度和量视患儿临床状态而定.

  (6)静脉营养:少数严重病儿不能耐受口服营养物质者,可采用静脉高营养.推荐方案为:脂肪乳剂每日2～3g／kg,复方氨基酸每日2—2．5g／kg,葡萄糖每日12—15g／kg,电解质及多种微量元素适量,液体每日120～150ml／kg,热卡每日50～90cal／kg.通过外周静脉输入,好转后改为口服.

  4．药物治疗

  (1)抗生素:仅用于分离出特异病原的感染患儿,并根据药物敏感试验选用.

  (2)补充微量元素和维生素:如锌、铁、烟酸、维生素A、B12、B,、C和叶酸等,有助于肠粘膜的修复.

  (3)应用微生态调节剂和肠粘膜保护剂.

  5．中医辨证论治有良好疗效,并可配合中药、推拿、捏脊、针灸和磁疗等.

  [预防]

  1．合理喂养,提倡母乳喂养,及时添加辅助食品,每次限一种,逐步增加,适时断奶.人工喂养者应根据具体情况选择合适的代乳品.

  2．对于生理性腹泻的婴儿应避免不适当的药物治疗、或者由于小儿便次多而怀疑其消化能力,而不按时添加辅食.

  3．养成良好的卫生习惯,注意乳晶的保存和奶具、食具、便器、玩具和设备的定期消毒.

  4．气候变化时,避免过热或受凉,居室要通风.

  5．感染性腹泻患儿,尤其是大肠杆菌、鼠伤寒沙门菌、轮状病毒肠炎的传染性强,集体机构如有流行,应积极治疗患者,做好消毒隔离工作,防止交叉感染.

  6．避免长期滥用广谱抗生素,对于因败血症、肺炎等肠道外感染必须使用抗生素,特别是广谱抗生素的婴幼儿,即使无消化道症状时亦应加用微生态制剂,以防止难治性肠道菌群失调所致的腹泻.

  7．轮状病毒肠炎流行甚广,接种疫苗为理想的预防方法,口服疫苗已见诸报道,保护率在80％以上,但持久性尚待研究.