漏斗胸治疗

    
急救(缓解措施):
在上世纪七十年代,国外此类手术年纪最小的患者的年龄约4～5岁.目前最佳手术年龄应视医院条件和手术医生水平而定.专家认为,根据小儿骨质的特征,漏斗胸的最佳矫正时机是在2到4岁,低年龄手术可不影响儿童发育.目前1~3岁患儿做此类手术,大部分效果是很好的.
传统的治疗方法:
国外纠正漏斗胸的手术始于上世纪七十年代,我国八十年代也有开展此类手术.低年龄幼儿手术在九十年代逐渐成熟.过去治疗漏斗胸的常规方法是在前胸纵、横向切开约10厘米的窗口,切除畸形肋骨后再用钢针固定.手术的创伤大,出血多,而且因患儿的胸廓完整性被破坏,短时间内肺功能受严重影响,会造成支气管堵塞、肺不张导致严重缺氧.
另外,手术后由于矫治后的胸廓没有生长固定以前会因为自主呼吸运动影响骨质生长导致手术失败.此类手术围术期处理难度大,手术风险很大,并发症多.国内外传统的治疗方法多采用钢针胸骨抬高术,此术式效果不理想.目前经实践改良后的手术采用双钢板胸骨抬高方法,手术水平明显提高,效果很好.实际上手术效果的好坏还有赖于医疗设备的水平,如呼吸机,监护仪,肺功能监测手段等.随着医疗技术水平的不断发展,先进的医疗设备配套和人员培训水平的提高,目前此类手术的并发症已明显减少,但是低年龄组患儿的手术还是有一定风险,还会有一定的并发症发生.　　
现在的治疗方法:
目前我国最先进的胸腔镜辅助漏斗胸矫正术　　
其方法是在小儿一侧胸下腋中线部位切一2厘米的小切口,用胸腔镜向胸腔内剥离并引导,然后将一自制矫正器材向对侧穿插开口后翻转,从而实现矫正目的.手术切口长约15~20厘米,需切断病变肋软骨,并做胸骨截骨,其手术损伤大、出血多,术后患儿疼痛明显,恢复也慢.无论何种手术由于要切断肋骨,破坏了胸廓的完整性,肺部感染,肺不张致使缺氧引起脑损伤的手术风险仍然存在.
本病的其它手术方法治疗还有以下几种:　　
(一)手术适应证　　
手术指征为:认定存在恒定的畸形(即婴幼儿应在用力呼气时有明确的畸形),漏斗胸指数>0.2,合并有心肺功能障碍及精神负担较重者.　　
只要有明确的畸形,就应手术.因3岁以前有假性漏斗胸,很可能自行纠正,漏斗胸手术以3～10岁最适宜,年龄越轻,手术范围越小,疗效也越好;而较大年龄的患儿术中往往须切除骨性肋骨,且常需输血.漏斗胸影响心肺功能及有精神负担的,应该手术治疗.漏斗指数大于0.2的均应手术.手术时机的选择尚有争论,多数专家认为3～10岁手术为宜,也有人主张只要看到明显的畸形,无论年龄大小都应立即手术,而不应该等到有严重的临床症状以后再手术,年龄越轻,治疗效果越好,需要手术的范围越小.婴幼儿手术时很少需要输血,也很少需要切除肋骨软骨关节以外的部分,较大年龄的患者往往需切除骨质肋胃,也往往需要输血.实际上有些症状在手术前可能并未觉察,而在手术后才发现这些症状消失了.婴幼儿吸气时胸壁明显反常内陷,加重了凹陷的畸形,因此一些作者认为当用力呼气时明显的畸形仍然存在就应认为是有恒定的畸形,应该手术纠正.　　
(二)手术方法　　
1.肋骨成型术
单侧较深而不涉及胸骨的漏斗胸,可以行肋骨成型术.方法是从中线向患侧作一曲线切口,在肋软骨骨膜和肋骨骨膜下解剖畸形的肋软骨和肋骨,做多个横行切口纠正畸形后,将肋软骨向上拉向胸骨,用缝线将肋软骨缝在胸骨前面,然后缝合骨,用缝线将肋软骨缝在胸骨前面,然后缝合皮肤,这种手术简单,适合于较轻的漏斗胸.　　
2.胸骨抬高术
是将畸形的全长肋软骨(第3～6肋软骨),自肋软骨骨膜下切除使胸骨自第2肋骨以下完全游离,在胸骨的上端相当于第2肋骨水平的胸骨后板作磺行截骨,在截骨处钳入肋软骨片,并缝合固定,这样就使胸骨抬起了.然后再将第2肋软骨由内前向外后斜行切断,将肋软骨的内侧端重叠在肋软骨的外侧端上缝合固定,即三点固定法,最后将肋间肌和腹直肌分别缝合在胸骨上,并缝合皮肤.这种方法术后可能出现反常呼吸,有人用金属针或金属板加强固定,可以避免术后反常呼吸及术后胸骨再度塌陷.此法的缺点是需要再次手术取除固定金属材料,因此不太受欢迎.　　
3.胸骨肋骨抬高术
特别适用于肋软骨肋骨骨质都比较柔韧的较年轻的患者.正中切开皮肤后,显露凹陷的胸骨及肋软骨,在肋软骨骨膜下将肋骨游离出来,在接近胸骨处切断第3至7肋软骨,并将各肋间肌向侧方切开,使肋骨及肋软骨前端具有充分的游离性,将肋软骨腹面作多处横行楔状切除,使肋软骨向上抬起,恢复到正常的走行位置,剪除过长的肋软骨,用涤纶线将相应的肋软骨断端缝合,使胸廓的前后径加大接近正常形态,两侧肋软骨向上牵拉的合力将凹陷的胸骨向上抬起,故称胸骨肋骨抬高术.　　
4.带上、下血管带蒂胸骨翻转术
胸腹部正中皮肤切口将两侧胸大肌分别向外侧游离,显露凹陷的胸骨和两侧畸形的肋骨及肋软骨,并沿腹直肌外缘游离腹直肌至脐水平,切开肋弓下缘,用手指游离胸骨及两侧肋软骨内面的胸膜,直至凹陷畸形的外侧,自畸形肋软骨的两侧起始部切断第7至第3肋软骨及肋间肌,在第2肋间水平分离出两侧的胸廓内动静脉,并向上下各游离出4～5cm,用线锯在此水平横断胸骨,使凹陷的胸骨和两侧肋软骨完全游离,然后将胸肌板及肋软骨带着胸廓内动静脉及腹直肌均呈十字交叉状态.翻转后的胸骨原来最凹陷处变成最突出的部分,可以适当加以修剪,使胸骨变平整.用不锈钢丝缝合胸骨横行断端,并用涤纶线缝合相应的每一根肋软骨断端及肋间肌,缝合时切除过长的肋软骨,使翻转后的胸骨肋软骨板能够非常合适的固定在原来的位置,固定后在胸骨后放置闭式引流管,然后缝合胸大肌、皮下组织和皮肤.　　
本法术中不切断胸廓内动静脉和腹直肌,胸骨的血液循环能够保持正常,确保了术后胸骨的正常成长发育,只要术中将胸廓内动静脉充分游离4～5cm长度,手术翻转时一般不会遇到任何困难,胸廓内动静脉及腹直肌虽然呈十字形交叉,但动脉搏动有力,静脉不会淤滞.手术后胸壁稳定,无反常呼吸,患者可以早日下地活动,畸形纠正效果板满意.个别患者术后2～3个月后出现上胸部横断胸骨处轻度局限凹陷,有人主张用胸骨牵引架进行牵引,可以纠正上述缺陷.　　
5.带腹直肌蒂胸骨翻转术
此法与带上、下血管蒂胸骨翻转术的不同在于本法切断胸廓内动静脉,只保留腹直肌蒂作为血液供应的来源.手术操作与前法基本相同,只是在横断胸骨时先结扎切断胸廓内动静脉,然后再横断胸骨,将胸骨及肋软肌板带着腹直肌蒂翻转180°,修整变形的胸骨板后缝合固定在原来的位置.　　
6.无蒂胸肌翻转术(和田法)
采用胸骨正中或双侧乳腺下横切口,游离胸大肌和腹直肌,显露畸形的胸骨、肋软骨和肋骨,从畸形开始凹陷的部位稍骨侧自肋弓开始向上依次切开两侧肋软骨骨膜,切断肋软骨,并将肋软骨和胸肌自骨膜内剥出,在胸骨向下凹陷的上一肋间处横断胸骨,完整并剪除可能附着的部分肋间肌和软组织等,用抗生素溶液冲洗后,用钢丝将翻转180°的胸骨板固定在胸骨柄处,剪除过长的肋软骨,然后用涤纶线缝合固定在相应的肋骨部位,缝合肌内及皮肤.　　
7.胸骨翻思索加重叠术
部分患者上胸部扁平或凹陷,手术中可以在胸骨板翻转后,将胸骨上端的前面切成斜面状,插入胸骨柄前面的骨膜,使部分胸肌重叠,胸骨板向上移间,用钢丝将重叠的胸骨缝合固定,用涤纶线缝合肋软骨,部分过长的肋软骨也重叠缝合,这样术后的胸廓外形纠正的更加满意.　　
胸骨翻转术比较适合于成后患者,因为成年胸骨抬高术等均难以整复.胸肌翻转术后并未发现胸骨血运障碍,而使胸骨遭到破坏或被机体排斥.手术效果满意.