小儿白塞病治疗

尚无有效的根治方法.白塞病的治疗需要内科、眼科、口腔科等密切配合,不同病情又有其侧重面,治疗方案需高度个体化,常局部治疗与全身药物治疗并用.中西医结合治疗常可提高临床疗效.

(1)支持疗法:急性活动期,尤其是重要脏器受累时,应卧床休息.发作间歇期应预防复发,例如保持口腔内清洁,避免进食刺激性食物,及时控制口腔、咽部感染,可预防口腔病变发作.皮肤和眼部同样也应保持清洁.肠白塞病急性期腹泻、腹痛及便血严重时,应禁食,给予胃肠外营养、输液甚或输血等支持治疗.有报道小剂量阿司匹林(80mg/d)能预防血栓形成,可试用于本病.

(2)药物治疗:目前尚无特效的根治药物,但是只要接受正规治疗,尚能缓解症状,控制病情发展.常用的主要药物有以下几类.

①激素:是治疗本病的主要药物,可以减轻各种症状,能改善黏膜溃疡和关节疼痛,对有眼部受损和中枢神经受损者,宜及时应用较大剂量.一般用强的松30～40mg,每日1次口服,对重症可静脉滴注氢化考的松或地塞米松.待症状缓解后改为口服.肾上腺皮质激素虽可使口腔溃疡及关节炎症状缓解,但减量或停药后病情往往复发.对中枢神经系统损害多难治愈.

②免疫抑制药:是治疗本病的另一种重要药物,可以阻止疾病发展,与激素有协同作用,并能减少激素的用量.使用时应注意白细胞下降,消化道不良反应及脱发等副作用.

苯丁酸氮芥:用于治疗视网膜、中枢神经系统及血管病变.用法为2mg,3/d.持续使用数月直至病情控制至稳定,然后逐渐减量至小量维持.病情完全缓解半年后可考虑停药 .但眼损害应考虑用药2~3年以上,以免复发.用药期间、应定期眼科就诊检查.副作用有继发感染,长期应用有可能停经或精子减少、无精.

硫唑嘌呤:效果较苯丁酸氮芥差.用量0.1,2/d.可抑制口腔、眼睛的病变、关节炎.停药后易复发.可与环孢素A联用.

甲氨蝶呤:低剂量(每周7.5~15mg,口服或静注)可用于治疗神经系统病变及皮肤粘膜病变.停药数月后病情可复发,故需要长时间的治疗.副作用有消化道及骨髓抑制、肝损害等.

环磷酰胺:在急性中枢神经系统损害或肺血管炎、眼炎时,与强的松配合使用,采用大剂量静脉冲击疗法,每次用量0.5~1.0/m2 体表面积.3~4周后重复使用.使用时嘱病人大量饮水,以避免出血性膀胱炎的发生,此外可有消化道反应及白细胞减少.对慢性病变作用有限.

环孢素A:近年来试用环孢霉素A(CycosyrinA)对眼疾患有一定疗效.对其他系统损害疗效不够明显.每次125～300mg,每日工1次,3个月为1疗程.

柳氮磺吡啶:3~4g/d,可用于肠道白塞病或关节炎者,应注意药物的不良反应.

③抗结核药物:有结核病者,经抗结核治疗后病情缓解.三联抗痨至少半年以上,观察疗效.常用抗结核药物有异烟肼、利福平、利福定、乙胺丁醇等.

④非甾体类抗炎药:布洛芬0.4~0.6,3/d;萘普生,0.2~0.4,2/d;双氯酚酸钠,25 mg, 3/d等,或其他COX-2选择性抑制剂、阿司匹林、吲哚美辛、尼美舒利、舒林酸(奇诺力)、双氯芬酸(扶他林)等,对关节痛、关节炎有效.

⑤其他药物:

秋水仙碱,可抑制白细胞趋化,减少刺激与炎症反应.对关节病变、结节红斑、口、阴溃疡、眼色素膜炎均有一定的治疗作用.但毒性大,现已少用.

酞胺哌啶酮(Thalidomide)或沙利度胺(Thalidomide):用于治疗严重的口腔、生殖器溃疡.宜从小剂量开始,逐渐增加至50mg,3/d.注意妊娠妇女禁用,以免引起胎儿畸形,另外有引起神经轴索变性的副作用.

α干扰素:治疗口腔损害、皮肤病及关节症状有一定疗效,也可用于眼部病变的急性期治疗.IFN-α-2a每日600万单位皮下注射,治疗有效后逐渐减量甚至停药.

Infliximab用于治疗复发性色素膜炎疗效肯定,无明显副作用.

抗血小板药物(阿斯匹林潘生丁)及抗纤维蛋白疗法(尿激酶链激酶)亦可用于治疗血栓疾病,但不宜骤然停药以免反跳.

(3)对症治疗:本病一般病情不甚严重,但是有少数病人可发生严重的或致命的并发病,如脑膜炎等中枢神经系统病变、胃肠道穿孔引起急性腹膜炎、大血管病变引起主动脉破裂等.因此,临床应根据不同情况进行及时的必要的治疗.

①口腔溃疡:口腔溃疡可局部用糖皮质激素膏、冰硼散、锡类散等.局部涂以糖皮质激素糊膏或贴膜,3～5次/d次或局部滴5%四环素液,以减轻疼痛,加速愈合.雷公藤总苷(雷公藤多甙)1mg/(kg?d),2～3个月,沙利度胺(肽胺哌啶酮)每天200～300mg,分次服用,可防止口腔溃疡复发.

②眼部病变:眼结、角膜炎可应用皮质激素眼膏或滴眼液,眼色素膜炎须应用散瞳剂以防止炎症后粘连,重症眼炎者可在球结膜下注射肾上腺皮质激素.急性眼色素膜炎时,需要扩瞳以防止色素膜粘连,用0.5%可的松每天滴眼3～4次,连用4～5天,严重时于球结膜下注射地塞米松5mg,1～2次,可减轻炎症渗出.全身用药可采用环磷酰胺冲击治疗,对后葡萄膜炎或视网膜血管炎、前葡萄膜炎及神经炎均有可靠疗效.通常以环磷酰胺1.0g/m2体表面积,静脉注射,每月1次,加用泼尼松龙(强的松龙)0.5mg/(kg?d),疗效较好.无效时可试用环孢素治疗.

③皮肤病变及外阴溃疡:一般用高锰酸钾溶液清洗阴部后涂以抗生素软膏,用非甾体抗炎药缓解外阴溃疡疼痛.严重皮肤病变亦可考虑糖皮质激素小剂量短疗程疗法.生殖器溃疡用1:5000高锰酸钾清洗后加用抗生素软膏;

④神经白塞病:一般采用大剂量泼尼松(强的松)每天60～120mg,合并免疫抑制药治疗,如环磷酰胺、苯丁酸氮芥、甲氨蝶呤及雷公藤总苷等.一旦病情控制,糖皮质激素应及时减量.

⑤肠白塞病:肠白塞病尤其有胃肠出血症状时,治疗应积极而又慎重,首选雷公藤总苷或系统地使用抗结核药物治疗,一般不宜用糖皮质激素类药物.内科不能控制的肠白塞病可考虑手术治疗,但可能引致创口愈合不良,且复发率较高.

⑥血栓静脉炎或静脉血栓形成:口服肠溶阿司匹林0.3g,双嘧达莫(潘生丁)25mg,3次/d.此外其他免疫调节剂左旋咪唑、转移因子、生物反应调节剂――γ干扰素、中性粒细胞功能抑制剂如秋水仙碱等也可适当选用.

⑦防治复发:白塞病有缓解与复发交替倾向,防止复发甚为重要.应特别注意防止各种感染,注意口部、眼部、阴部清洁及饮食卫生.一旦有复发现象应抓紧进行联合治疗.

(4)手术治疗:

若有血管闭塞或动脉瘤,可考虑进行血管重建术或其他外科手术处理. 并发肠穿孔时可行手术治疗,但肠白塞病术后复发率可高达50%.复发与手术方式及原发部位无关,故选择手术时应慎重.眼失明伴持续疼痛者可手术摘除.手术后应继续应用免疫抑制剂治疗可减少复发.