新生儿低体温治疗

复温,喂养,预防及(或)治疗感染为处理原则,此外还应积极处理潜在疾病.

1.复温:处理低体温最主要是复温,一般都主张逐渐复温,体温愈低,复温愈应谨慎.复温过快对已受冷应激损害的新生儿有害,可造成休克、抽搐或呼吸暂停,这些可能是由于末梢血管扩张、血流量不足、缺氧和脑缺血所致.慢复温即置患儿于一温暖的室内,并以温毛毯或小被包裹,一般用于轻度的低体温.并可望于12～24h内恢复到正常体温.但对重度低温者,其棕色脂肪及糖原耗竭,慢复温常无效.目前多主张外加温,进行主动复温,以减少低温对机体的损害.

(1)外加温的方法:是对低体温患儿的体表供给外来热源.

①温毛毯包裹.

②电热毛毯:设伺服控制或手控在38～40℃.

③温水浴:浸于40℃温水,10～15min,1～2次/d.

④培养箱或辐射加热器:轻症常用方法是,先将患儿放入26～28℃暖箱中,每小时提高箱温1℃,直至30～32℃;或外热源温度较患儿皮肤温度稍高(一般1℃),以后每2～3小时向上调节,直到患儿皮肤温度在中性温度范围,核心体温可能于12～24h内恢复正常.

⑤微波器复温:人体经短时间的微波辐射后产生的热效应,能穿透入人体内3～5cm,体温上升较快,平均6～7min可上升1℃,但应注意防止烧伤及其他微波辐射的损害;照射时应用细钢丝网遮盖眼及睾丸,操作应小心以免患儿受微波损害.

(2)内复温或主动中心复温:是指输送热源进入体内首先提高核心温度.在成人及儿童意外低温时曾用温盐水灌肠或胃灌洗;静脉输注温化液体(37℃);温化腹膜透析(透析液加温至43℃),以及体外血液温化复温.

2. 控制感染:感染可能是低温的诱因,也可能是一种并发症,其表现可能不明显.每个低温的患儿应给予抗生素进行治疗或预防感染,药物选择应按不同的病原菌而定,在血培养报告前一般先用氨苄西林(氨苄青霉素)150～200mg/(kg·d)及庆大霉素4～6mg/(kg·d)或阿米卡星(丁胺卡那霉素)10～15mg/(kg·d).如果尿排出量于复温后不增加,氨基糖苷类药物应慎用,剂量应减小,并应监测血药浓度.

3. 喂养与液体疗法:在复温过程中应补充热量,限制液体入量,纠正酸中毒和微循环障碍等.复温加速组织代谢过程,增加葡萄糖代谢需求.由于糖原储备于冷应激时已耗竭,故易于发生低血糖.能量的供应于复温开始时即应给予,但因为低体温及循环紊乱,对食物的消化吸收功能受到抑制,坏死性小肠结肠炎、胃食管反流、气管内吸入及呼吸紊乱可能发生.低温时不给口服任何液体而代以静脉输注10%葡萄糖液或1/5张的液体60～80ml/(kg·d).新生儿低温时葡萄糖耐量降低,葡萄糖静注速度以不超过6mg/(kg·min)为宜.当体温上升到正常后开始喂养,开始时每天供应50 kcal/kg的基础热量,60～80ml/kg总液量.以后随病情好转而逐渐增加到正常需要量.复温后,如少尿无好转,液体总量应限制.代谢性酸中毒可用碳酸氢钠纠正,按公式:总NaHC03(mmol)=0.3×BE×kg体重,一般先以半量静滴,速度为1mmol/min,余量在2～3h内输入.

4.心血管系统的支持 新生儿硬肿时心肌酶谱均增加,EKG异制;低温时脉冲多普勒超声检查示肺血管压力或阻力增高,LA/AO(左房/主动脉根部)比率较正常增高,于复温时LA/AO比率更显增加,所有这些提示低温新生儿心肌受损,心功能不全,血浆容量增加.复温时限制液量,使用利尿药,甚至用正性肌力药物是合理的.多巴胺能增强心肌收缩力,提高心率,选择性扩张肾血管,其剂量为5～10mg加于10%葡萄糖溶液中静滴,速度为5～10µg/(kg·min).东莨若碱0.1～0.2mg/(kg·d)常用以改进微循环,严重病例于需要时可另静推一次.利尿药应给予,以增加尿量,减低高容量血症,一般常用呋塞米(速尿)0.5～1mg/kg,1次/d.

5.肺出血的治疗:肺出血的机制尚不清楚,弥漫性血管内凝血可能是重要的原因之一.对中等度或重度低温的病例可试用肝素治疗.其应用指征是:

(1)末梢循环不良,收缩压≤5.3kPa(40mmHg).

(2)血膜片中见到红细胞变形或红细胞碎片.

(3)血小板≤6×109/L,纤维蛋白原≤1.5g/L,FDP≥10µg/ml.开始剂量为0.5～1mg/kg静推,以后每6～8小时静滴,0.5mg/kg一次.当病情显著好转或PT及CT转正常,可改为8～12小时1次或停用.当肝素化时,应及时(常于第2次肝素用后)输新鲜血5～10ml/kg以补充凝血因子,并备好硫酸鱼精蛋白以防急需.如大量肺出血发生,药物治疗难以收效,可试用人工呼吸机治疗,部分患儿可获存活.

6.其他治疗:甲状腺素可促进代谢,增加产热.甲状腺粉口服曾用于治疗本病,并收到较好的疗效,但尚需进一步观察.剂量为4～6mg/(kg·d)(相当于左甲状腺素钠6～10µg/(kg·d).

如低体温只是新生儿某些疾病的一个表现,则应在合理的环境温度和充分保温条件下,以治疗原发病为主.

预后

一般因保暖不当、喂养过迟,低体温持续时间较短者,经积极治疗,患儿多能顺利恢复体温,预后良好;由某些疾病引起低体温,常是晚期表现,预后不良,病死率为25%～75%,视疾病的严重度、受寒时间、潜在的疾病、胎龄及出生体重不同而不同.低体温持续的时间较体温降低的程度对预后影响更大.如低体温持续时间过长,血气分析有明显代谢性酸中毒,重症发生多脏器损害/并发DIC,有出血倾向,肺出血和急性肾功能衰竭,均影响预后.多数患儿死于复温时肺出血,或死于循环、呼吸及(或)肾功能衰竭.存活者未发现后遗症.耳蜗电位及脑干听觉诱发电位的系列检查,其异常为一过性,未见留有永久性的损害.