小儿肾淀粉样变性治疗

一、治疗一般治疗 急性期卧床休息,补充足够的热卡和维生素,同时穿用弹力袜和紧身衣可能有一定的防治作用.肾功能不全者应限制蛋白质的摄入,对肾病综合征患者进行限盐和利尿治疗,常用呋噻米,应用时要注意预防直立性低血压,严重水肿时,输入人血白蛋白可短期减轻水肿,但疗效短暂且价格昂贵,不应常规频繁使用.合并心脏淀粉样变的患者对钙离子阻滞药非常敏感,应避免使用.对于反复发生心衰者,可适当应用地高辛,主要处理仍是利尿治疗,对严重心功能不全、低血压的患者要注意血流动力学的变化.

特殊治疗蛋白相关淀粉样变:治疗AL淀粉样变的关键在于抑制单克隆浆细胞的增殖,从而抑制免疫球蛋白轻链的产生.前瞻性研究结果显示应用泼尼松(强的松、 0.8mg/(kg?d、+氧芬胂(马法兰、 0.15mg/(kg?d、,连续7天,每6周1次,可使约1/3有肾病综合征的患者尿蛋白减少或消失,且多数患者肾功能稳定.也有研究表明氧芬胂(马法兰、+泼尼松(强的松、联合治疗疗效优于单独使用氧芬胂(马法兰、、泼尼松(强的松、或秋水仙碱,使患者存活期延长.长期使用氧芬胂(马法兰、要注意有诱发白血病和骨髓异常增生的可能.也可参照多发性骨髓瘤的其他化疗方案,如采用长春新碱、多柔比星(阿霉素、、地塞米松等.已证实单独使用肾上腺皮质激素治疗本病无效,但如果合并有急性新月体肾炎则可考虑予以皮质激素冲击治疗.另外,如有肾上腺受累后功能低下者也为使用糖皮质激素的适应证.

近年来,一种羟道诺红霉素的蒽环类似物新药用于治疗AL淀粉样变显示了显著的化疗效果,相信不久会应用于临床.近年有报道采用外周造血干细胞移植配合氧芬胂(马法兰、强化治疗(氧芬胂70～120mg/m2单次静脉给药、本病也显示了较好的效果.

需要注意的是,淀粉样变的消退是一个渐进的过程,即使有效抑制了浆细胞的增殖,临床症状改善或器官功能的恢复仍需数月或数年的时间,心脏淀粉样变的恢复尤其缓慢,化疗期间要注意权衡化疗疗效与对器官功能进一步损伤之间的平衡,严格控制适应证.

蛋白相关淀粉样变:对继发于慢性炎症或感染性者,首先应治疗原发病,某些病例在控制慢性化脓感染灶后或切除、控制结核病灶后,常可使本病停止发展或好转,沉积的淀粉样物质可被吸收,临床症状明显好转,蛋白尿消失.秋水仙碱对家族性地中海热产生的淀粉样变性有效,用量1～2g/d,可使退热,增大的肾脏缩小,肾功能好转,血SAA水平下降,作用机制尚不明了,可能与抑制炎症细胞聚集,阻断淀粉样物质的沉积有关,使用时最好能根据血清SAA浓度调整药物剂量.该药对非家族性地中海热的AA淀粉样变者是否有效尚无定论.

年有作者报道二甲基亚砜(dimethylsulfoxide,DMSO、可溶解淀粉样纤维丝,使沉积消失,肾间质炎性病变减轻,尿蛋白减少或消失,肾功能改善,血肌酐下降,肌酐清除率上升.该药为氧自由基清除剂,亦有助于肾组织细胞的修复.适用于继发性者,包括类风湿性关节炎继发者.口服或静脉注射5g,3次/d,可使类风湿关节疼痛减轻,活动好转,血中SAA及C-反应蛋白浓度减少.但也有无效的报道,疗效有待进一步观察.

英国学者报道采用苯丁酸氮芥治疗类风湿关节炎和青少年炎症性关节炎所致的AA淀粉样变,2/3患者经治疗后肾病综合征好转,肾功能得到稳定或恢复,长期随访存活率也大大提高.

β2-M相关淀粉样变:应用高通量透析器,可有效降低血β2-M水平,经常进行高流量血液滤过,可清除较多的β2-M,仅适合血流动力学稳定的患者.早期应用对本病有延缓和预防作用,但无助于改善已发生的骨病.对于因腕管综合征及骨侵蚀导致的骨与关节疼痛,可采用非甾体消炎药,也可应用糖皮质激素关节内封闭治疗.而慢性肾衰竭患者一旦出现透析相关淀粉样变,惟一有效的治疗是肾移植,移植后血清β2-M水平可迅速下降,临床症状很快改善.有报道移植1年后约20%患者移植肾可再发淀粉样变,可能与患者具有持续淀粉样蛋白产生有关,在选择肾移植时要分析相关病因以权衡利弊.

肾脏替代疗法 肾脏淀粉样变发展到尿毒症阶段时,透析疗法和肾移植术是延长患者生命最有效的措施.经维持性血液透析治疗者平均存活期远高于未作透析者,但存活率各家报道相去甚远.对于具有心脏淀粉样变的患者,血液透析应特别注意心脏合并症如心力衰竭、心律失常、低血压等,选择透析方案时要注意血流动力学的平稳.也有学者认为低血压与淀粉样变累及肾上腺有关,建议在血液透析过程中适当补充糖皮质激素.腹膜透析对血流动力学的影响小,且有助于中分子轻链蛋白的排出,可能更适合这一类患者.肾移植可显著改善淀粉样变的临床症状,但患者远期存活率提高并不明显.积极治疗原发病以及化疗减少淀粉样蛋白的产生是改善预后的关键.

二、预后与其他肾小球疾病比较,肾淀粉样变性预后不良,生存期与原发病以及重要器官受累的范围和程度有关.原发性AL蛋白所致者的中位数存活期为1～2年,标准美法仑加激素治疗可延长生存期10个月,但肾脏、心脏功能恢复困难.对841例原发性淀粉样变患者的长期随访表明,1年生存率51%,5年为21%,10年只有4.7%.其存活期缩短与氮质血症的存在有强相关性.最长存活期,AL型者为22年,AA型者为18年.AL蛋白所致者,心力衰竭、心律失常、猝死为其主要原因,占63%;继发性AA蛋白所致者平均存活期为45个月,存活5年以上者仅为6%,多死于肾衰竭,占35%.